Садржај
- Обрезивање као превенција: једносмерна улица?
- Вагање доказа
- Могући биолошки механизми за смањени пренос
- Ефикасност програма у Африци
- Да ли је обрезивање као превенција одрживо у САД?
Серија рандомизираних контролисаних испитивања спроведених у Африци од 2005. до 2007. године показала је да ВММЦ може смањити ризик од преноса са вагине на пенис негде са 51% на 60%.
На основу коначности ових испитивања, Светска здравствена организација (ВХО) и Заједнички програм Уједињених нација за ХИВ / АИДС (УНАИДС) издали су препоруке 2007. године наводећи:
„Обрезивање мушкараца треба препознати као додатну, важну стратегију за превенцију хетеросексуално стеченог ХИВ-а код мушкараца ... (али) никада не би требало да замени познате методе превенције ХИВ-а.“
До 2011. године изведено је више од 1,3 милиона ВММЦ-а, углавном у источној и јужној Африци, где стопе преваленције одраслих могу достићи чак 26%.
Обрезивање као превенција: једносмерна улица?
Са друге стране проблема, већи део истих истраживања сугерише да обрезивање мушкараца не пружа исту заштитну корист неинфицираном женском партнеру у серодисцордантној вези. Постоји неколико вероватних узрока ове аномалије, укључујући инхерентну биолошку рањивост жена и, у неким случајевима, прерани наставак секса пре него што је рана за обрезивање потпуно зарасла.
Нема доказа који указују на то да ће обрезивање смањити ризик од инфекције код мушкараца који имају секс са мушкарцима (МСМ), где је примарни пут инфекције анални секс. Да ли обрезање може пружити заштитну корист мушкарцима који се баве аналним сексом са женским партнером, остаје подједнако недвосмислено.
Даља потицајна дебата је чињеница да обрезивање изгледа не утиче на стопу преношења ХИВ-а у развијеним земљама, као што то утиче на генерализовану популацију високе преваленције попут подсахарске Африке.
На основу гомиле доказа, СЗО / УНАИДС је обликовао стратешки приступ наводећи:
„Највећи потенцијални утицај на јавно здравље биће у срединама у којима је ХИВ хиперендемичан (преваленција ХИВ-а у општој популацији прелази 15%), раширена претежно хетеросексуалним преносом, и где значајан удео мушкараца (нпр. Већи од 80%) није обрезан. . "
2011. УНАИДС је известио да је стопа преваленције одраслих у субсахарској Африци између 10% (у Малавију) и 26% (у Свазиленду). Поређења ради, стопа преваленције одраслих у САД креће се око 0,6%.
Вагање доказа
Између 1989. и 2005. године, низ опсервационих студија у Африци забележио је везу између процента обрезаних мушкараца у високо ризичној популацији и нижих стопа ХИВ инфекције. Иако су неки резултати били увјерљиви - укључујући велико кохортно истраживање у Уганди које је показало да су шансе за заразу 42% мање код обрезаних мушкараца - било је готово исто толико студија које су оспоравале резултате или доводиле у питање закључке аутора.
2005. систематски преглед 35 посматрачких студија потврдио је везу између повећане стопе обрезивања и смањене стопе преноса са жене на мушкарца. Ипак, докази су сматрани недовољним да оправдавају употребу обрезивања као превентивног средства заснованог на популацији.
Од 2005. до 2007. године, низ рандомизираних контролисаних испитивања спроведених у три афричке земље коначно је пружио статистички релевантне доказе у прилог пракси.
- У Кенија, 2.784 мушкарца између 18 и 24 године регрутовано је за студију коју је водио Универзитет у Илиноису. Суђење је превремено прекинуто када се показало да обрезање има ефикасност од 53% у спречавању преноса ХИВ-а.
- У Јужна Африка, 3.273 мушкарца између 16 и 24 године ангажовано је на суђењу финансираном од стране Агенције за националну истрагу над СИДА (АНРС). Суђење је завршено након 17 месеци након што су привремени резултати показали 60% мање инфекција у обрезаној групи.
- У Уганда, 4.996 мушкараца између 15 и 49 година регрутовано је за суђење које је спровела школа за јавно здравље Јохн Хопкинс Блоомберг. Суђење је такође превремено прекинуто након што је показало ефикасност од 51%.
Иако су метаанализе у великој мери подржале налазе у контексту афричке епидемије, неки су поставили питање да ли изазови примене, укључујући смањену употребу кондома и дезинхибицију понашања, тек треба да буду решени.
Могући биолошки механизми за смањени пренос
Бројне студије последњих година сугерирају да је бактеријски биом испод препуција можда узрок повећаног ризика преноса код мушкараца који нису обрезани. Истраживања показују да густа бактеријска популација може претворити такозване Лангерхансове ћелије на површини коже у „издајнике“ сопствене имунолошке одбране.
Обично Лангерхансове ћелије функционишу тако што хватају и транспортују инвазивне микробе до имуних ћелија (укључујући ЦД4 ћелије), где су припремљене за неутрализацију. Међутим, када се бактеријско оптерећење повећа, као што се дешава испод препуција, јавља се запаљенски одговор и Лангерхансове ћелије заправо заразе ћелије микробима који их вређају, уместо да их само презентују.
Обрезујући пенис, анаеробне бактерије испод препуција не могу напредовати, што ублажава инфламаторни одговор. Даља истраживања могу довести до развоја микробицидних средстава или других нехируршких стратегија за неутралисање ефекта.
Ефикасност програма у Африци
Математичко моделирање ВХО-а, УНАИДС-а и Јужноафричког центра за епидемиолошко моделирање и анализу (САЦЕМА) сугерише да би се у окружењу високе преваленције, где је хетеросексуални пол примарни начин преношења, спречила једна нова инфекција на сваких пет новопечених мушкараца. обрезан. У теорији, ако се 90% мушкараца обреже унутар ове популације, могло би доћи до асоцијативног смањења женских инфекција за око 35% до 40% (због ниже стопе заразе у заједници).
Анализе исплативости показале су да би се спречавањем ових инфекција терет здравствених система могао дубоко смањити. Једно истраживање у провинцији Гаутенг у Јужној Африци - где је стопа заразе преко 15% - показало је да би трошкови 1.000 обрезивања мушкараца (приближно 50.000 УСД) могли само за антиретровирусне лекове уштедети преко 3,5 милиона УСД током читавог живота, а да не помињемо директне медицинских и / или трошкова хоспитализације.
Ипак, неки тврде да су прорачуни превише оптимистични, док једна (о којој се широко расправља) студија тврди да је примена бесплатних програма кондома 95 пута исплативија од обрезивања у спречавању заразе ХИВ-ом.
СЗО је 2013. одобрила употребу Препека, првог нехируршког апарата за обрезивање мушкараца. Еластични еластични прстен не захтева анестетик и причвршћен је директно на препуциј, чиме се прекида доток крви. Отприлике за недељу дана одумрло ткиво препуција може се уклонити без отворене ране или шавова. Надамо се да ће ова нова технологија повећати број ВММЦ-а за 27 милиона до 2020.
Да ли је обрезивање као превенција одрживо у САД?
Са становишта јавног здравства, важно је напоменути да ниједно глобално тело никада није препоручило универзално обрезивање мушкараца као опцију превенције ХИВ-а. Јасно је да постоје кључне разлике у динамици афричке епидемије у односу на развијени свет, посебно јер је преко 60% нових инфекција у САД међу МСМ.
Поред тога, види се да негативни утицај на жене - које су већ рањиве због биолошких и социоекономских фактора - надмашује сваку могућу корист од велике примене, чак и у ризичним заједницама где су стопе хетеросексуалне преваленције високе. Неки чак верују да би циљане поруке око обрезивања имале несразмерно негативан ефекат на заједнице у којима је стигматизација већ велика, а употреба кондома стално падне испод 50%.
Ипак, бројна истраживања су показала да обрезивање новорођенчади може смањити животни ризик америчког мушкарца од хетеросексуално стеченог ХИВ-а за чак 20%. Америчка академија за педијатрију је 2012. објавила ажурирану изјаву о политици у којој се наводи да „здравствене користи од обрезивања новорођенчади надмашују ризике и да користи поступка оправдавају приступ овој процедури за породице које се одлуче за њу“. Међу наведеним предностима биле су превенција инфекција уринарног тракта, карцинома пениса и преноса одређених полно преносивих инфекција, укључујући ХИВ.
Већина лекара и здравствених власти заузимају непристрасну позицију у погледу изборног обрезивања одраслих мушкараца, наглашавајући да се оно смањује, а не елиминише ризик од вагинално-пенисног преноса ХИВ-а. Тренутно у САД не постоје препоруке за употребу добровољног обрезивања мушкараца за смањење ризика преноса код мушкараца.