Садржај
Ускраћивање здравственог осигурања се дешава када ваше здравствено осигурање одбије да нешто плати.Познато и као одбијање штете, осигуравач може одбити да плати третман, тест или поступак након што сте то обавили или док тражите ауторизацију пре него што добијете здравствену услугу.
Зашто здравствене осигуравајуће компаније издају одбијенице
Постоје буквално стотине разлога због којих здравствени план може ускратити плаћање здравствене услуге. Неки разлози су једноставни и релативно их је лако отклонити, док је неке теже решити.
Уобичајени разлози за одбијање здравственог осигурања укључују:
Грешке у папирологији или мешање
На пример, канцеларија вашег лекара поднела је захтев за Јохн К. Публиц, али вас је осигуравач навео као Јохн О. Публиц.
Питања о медицинској неопходности
Осигуравач сматра да тражена услуга није медицински потребна. Два су могућа разлога за то:
- Заиста вам није потребна тражена услуга.
- Услуга вам је потребна, али у то нисте уверили свог здравственог осигурања. Можда ви и ваш лекар требате да пружите више информација о томе зашто вам је потребна тражена услуга.
Контрола трошкова
Осигуравач жели да прво испробате другу, обично јефтинију опцију. У овом случају ће вам много пута бити одобрена тражена услуга ако прво испробате јефтинију опцију, а она не делује (уобичајени пример за то је степенаста терапија лековима на рецепт).
Услуга једноставно није обухваћена вашим планом
Тражена услуга није покривена погодност. Ово је уобичајено за ствари попут естетске хирургије или третмана које ФДА није одобрила. Такође је уобичајено ако сте купили план који није регулисан правилима Закона о приступачној нези (као што је краткорочни здравствени план или план фиксне одштете) и због тога не мора да покрива услуге за које бисте иначе очекивали да ће бити здравствено исправни планирају да покрију ствари као што су лекови на рецепт, брига о менталном здрављу, породиљска нега итд.
Проблеми са мрежом добављача
У зависности од тога како је систем управљања негом вашег здравственог плана структуриран, можда имате покриће само за услуге које пружају лекари и установе које су део мреже пружалаца вашег плана. Ако тражите претходно одобрење за услугу коју треба да обавља пружаоца услуга ван мреже, осигуравач може ускратити одобрење, али ће бити спреман да га размотри ако одаберете другог здравственог радника.
Можете покушати да убедите осигуравајућу компанију да је ваш изабрани добављач једини који може да пружи ову услугу. У том случају могу да направе изузетак и обезбеде покриће (имајте на уму да вам провајдер може изравнати рачун за разлику између онога што ваш осигуравач плаћа и онога што провајдер наплаћује, јер овај провајдер није потписао мрежни уговор са вашим осигуравачем) .
Недостају детаљи
Можда уз захтев за потраживање или захтев за ауторизацију није било довољно података. На пример, затражили сте магнетну резонанцу стопала, али ординација није послала никакве информације о томе шта није у реду са вашим стопалом.
Нисте поштовали правила здравственог плана
Рецимо да ваш здравствени план захтева претходну ауторизацију за одређени не хитни тест. Тест сте обавили без претходног одобрења од осигуравача. Осигуравач има право да одбије плаћање за тај тест - чак и ако вам је заиста био потребан - јер нисте поштовали правила здравственог плана.
У било којој не хитној ситуацији, најбоље је да контактирате свог осигуравача пре заказивања медицинске процедуре како бисте били сигурни да се придржавате свих правила која имају у вези са мрежама добављача, претходног одобрења, степенасте терапије итд.
Шта учинити у вези са порицањем
Без обзира да ли ваш здравствени план одбија захтев за услугу коју сте већ добили или одбија захтев за ауторизацију, добијање одбијања је фрустрирајуће. Али порицање не значи да нисте дозвољен да има баш ту здравствену службу. Уместо тога, то или значи да осигуравач неће платити услугу или да се морате жалити на одлуку и потенцијално покрити ако је ваша жалба успешна.
Ако сте спремни да лечење платите сами из свог џепа, вероватно ћете моћи да имате здравствену службу без даљег одлагања.
Ако не можете да платите из џепа или ако то не желите, можда ћете желети да истражите узрок одбијања да бисте видели да ли можете да га поништите. Овај поступак назива се подношење жалбе на одбијање и може се извршити заједно са претходним одбијањем одобрења или одбијањем потраживања након услуге.
Сви здравствени планови имају успостављен поступак за жалбу на одбијања, који је кодификован Законом о приступачној нези. Процес жалбе биће наведен у информацијама које добијете када будете обавештени да је ваш захтев или захтев за ауторизацију одбијен . Пажљиво пратите поступак жалби на здравствени план. Водите добре евиденције о сваком кораку који сте предузели, када сте га предузели и са ким сте разговарали ако нешто радите телефоном.
Ако не можете да решите проблем интерним радом у оквиру здравственог плана, можете затражити спољни преглед одбијања. То значи да ће владина агенција или друга неутрална трећа страна размотрити одбијање вашег захтева.