Садржај
Чест је проблем за људе који живе са упалном болести црева (ИБД) - гастроентеролог преписује лек, али осигуравајућа компанија одбија да га покрије. Ово се често назива ускраћивањем услуге. На одбијање услуге се може уложити жалба, али је потребно да пацијент и / или његов лекар предузму мере како би то учинили. Овај чланак објасниће зашто се може догодити одбијање и шта лекари и пацијенти могу учинити да се жале на одлуку.Зашто се то дешава
У одређеним случајевима осигуравајућа компанија може одбити да покрије трошкове одређеног лека који је прописан пацијенту ради лечења Црохнове болести или улцерозног колитиса.
Биолошки лекови су најновија класа лекова која је одобрена за лечење КВЧБ. Биолошки лекови су лекови направљени од живих организама и они су обично скупљи од других класа лекова. Неки лекови који су одобрени за лечење ИБД-а и даље могу бити обухваћени патентом, што значи да постоји само једна верзија (зачетник) лека. Како патенти за неке биолошке лекове истичу, постају доступне и друге верзије, назване биосимилари. Међутим, биолошки слични производи су још увек нови на тржишту и са њима могу бити уштеде трошкова, али не морају.
Осигуравајуће компаније (које се често називају платишама) могу одбити да покрију трошкове лека чак и када их је прописао лекар. Осигуравајућа компанија се може вратити лекару са препоруком да започне или други лек или биолошки лек. Међутим, лекови за ИБД нису увек заменљиви. Они имају различите механизме деловања и дају се на различите начине. Будући да сада постоји неколико врста биолошких лекова, пацијенти и лекари имају на располагању избор у погледу ових лекова. Често пацијент и лекар раде заједно како би пронашли прави биолошки лек који одговара потребама пацијента не само за његову болест, већ и за његов животни стил и способност да стварно приме лекове (на пример инфузијом или ињекцијом).
Ако осигуравајуће друштво ускрати покривање једне врсте лекова, уместо њега може се препоручити друга врста лека. Често се препоручује јефтинија терапија. Пракса осигуравајућих друштава која препоручују јефтинију опцију пре него што испробају скупљу назива се „прво пропади“ или „степенаста терапија“.
Степ Тхерапи
Корачна терапија је пракса у којој осигуравајућа компанија препоручује да се одређени лек испроба пре него што се може користити другачији (и обично скупљи) лек. У простору ИБД, ово може значити покушај управљања симптомима помоћу лекова са малим молекулима пре него што се може применити биолошки лек. Пацијент би прво требало да „проба“ мали молекул, а затим се не осећа боље пре него што други лек одобри и покрије осигуравајуће друштво.
Групе заговарања пацијената нису за степ терапију у простору ИБД, јер се не сматра праксом прилагођеном пацијенту. У неким случајевима, пацијенти се могу погоршати на лековима које препоручује осигуравајућа компанија пре него што покрију свој први избор. То може значити не само пораст симптома, већ и потенцијалних компликација, а самим тим и трошкова. Студија из 2017. објављена у часопису Запаљенске болести црева показали су да готово све осигуравајуће компаније не следе смернице за управљање ИБД-ом које је поставило Америчко гастроентеролошко удружење приликом креирања својих политика о одобравању лекова.
Када се лекар не сложи са степенастом терапијом за свог пацијента, може се обратити осигуравајућем друштву. Неколико држава је усвојило закон који помаже пацијентима и лекарима у жалбеном процесу. У већини случајева то значи да се од осигуравајућих друштава захтева да се жалбе обраћају у краћем временском периоду: обично 48 или 72 сата. Овај закон не захтева да се платиоци придржавају било каквих медицинских смерница или постављају правила о поништавању ускраћивања услуге.
Шта могу лекари
Лекари наводе да значајан део свог времена троше на папирологију.Гастроентеролозима који приме пацијенте са КВЧБ, поступак жалбе на лекове може бити укључен у време проведено на папирологији.
Да би се жалио код осигуравајуће компаније, од лекара се може захтевати не само да поднесе писани захтев, већ ће можда морати и да га телефонира. Ово се често назива „пеер-то-пеер“ рецензијом. То значи да гастроентеролог разговара о потреби за лековима који су прописани са лекаром у осигуравајућем друштву, обично медицинским директором. Медицински директор може имати позадину из било које специјалности, не нужно из гастроентерологије.
Разговарање о потреби за одређеном терапијом пацијента са медицинским директором, као и подношење свих потребних папира, могу помоћи да се одбије ускраћивање услуге. Нажалост, ово може потрајати и лекари често носе терет изгубљене продуктивности у овом процесу.
Шта пацијенти могу
Пацијенти се такође могу жалити на одлуке које су донеле осигуравајуће компаније. У већини случајева, ако медицински тим ради на жалби, биће најразумније и резултираће најбржим одговором. Пацијенти могу, међутим, уложити писмену жалбу. То може значити попуњавање папира које утврди осигуравајуће друштво.
Одбијање услуге често се описује у писаном писму које се шаље пацијенту. То писмо ће такође описати поступак жалбе и које папире треба поднети. Пацијенти такође могу назвати број на полеђини картице осигурања и затражити жалбу у вези са поступком.
Овде је важно вођење белешки са сваке посете лекара и позива осигуравајућем друштву. Ове напомене ће бити изузетно корисне у комуникацији са платишама о томе зашто лек треба одобрити. Неке од ствари које ће бити корисне укључују имена и датуме када су испробани претходни лекови и зашто је гастроентеролог прописао нови лек.
У неким случајевима осигуравајуће друштво има 30 дана (иако ово време може бити краће у неким државама) да одобри или одбије жалбу.
Ако ова жалба, која се назива „интерном жалбом“, не успе, може се поднети и спољна жалба. Спољни преглед подразумева контактирање државне комисије за осигурање или Министарства здравља и социјалних услуга савезне владе и тражење ревизије. Пацијенти могу затражити спољни преглед или га такође може поднети лекар или други члан здравственог тима. У неким случајевима може бити накнада (не већа од 25 УСД) за спољни преглед.
Реч од врло доброг
Одбијање плаћања, често је фрустрирајуће искуство и за лекаре и за пацијенте. Постоје поступци за жалбе, али они често захтевају време, енергију, а понекад и новац да би их завршили. То захтева истрајност здравственог тима како би се поступак жалбе довршио и надамо се да ће добити потребна одобрења. Приликом одлучивања да уложите жалбу на ускраћивање услуге, морају се узети у обзир многе ствари, укључујући и могућност постојања погоршања ИБД-а у времену потребном за „неуспех“ другог лека или за довршење жалбеног поступка. Вођење добрих белешки о сваком кораку процеса може помоћи пацијентима када разговарају са осигуравајућом компанијом.Поред тога, осигуравање комуникације са здравственим тимом и осигуравајућом компанијом такође је важно током жалбеног поступка. Неријетко треба поднијети папире или провести вријеме на телефону како би се одбило одбијање услуге. Међутим, може се дугорочно исплатити како би им се што пре приступило правој терапији.