Садржај
- Постоје закони за спречавање превара
- Шта је Старков закон?
- Обухваћена опрема, нису сва тестирања
- Разумевање оштрог закона кроз случајеве
- Изузеци и казне
Постоје закони за спречавање превара
Да би спречиле злоупотребе и преваре код пацијената од стране њихових здравствених радника, савезне и државне владе у Сједињеним Државама усвојиле су посебне законе. Један од најранијих, познат као Савезни закон о лажним захтевима, датира из времена грађанског рата. Прописи о спречавању повратног удара забрањују било којој особи да плаћа или прима новац или друге вредне предмете за препоруку здравствене службе. Од 1989. године, Старков закон такође ограничава самонапошљавање лекара и овај статут може утицати на лечење апнеје у сну.
Шта је Старков закон?
Најједноставније речено, Старков закон забрањује лекарима да своје пацијенте упућују на ентитете у којима лекари (или њихове уже породице) имају власништво или други финансијски интерес. Понекад се назива Старков закон о самореференцији.
Ово ограничење утиче на одређене здравствене услуге, али само ако им те услуге надокнађује Медицаре, Медицаид или други савезни здравствени програм, попут Трицаре (користи га особље оружаних служби).
Ово је савезна уредба и многе државе су развиле сличне законе који утичу на надокнаду производа или услуга кроз програме здравственог осигурања које финансира држава. У неким државама чак и само упућивање приватних пацијената на ентитете у власништву лекара може бити незаконито ако постоји споразум о накнади који није обухваћен изузетком.
Ови прописи су ажурирани неколико пута од свог оснивања.Током 2008. године, Центри за услуге Медицаре и Медицаид (ЦМС) објавили су изјаву која се односи на заједничко пружање тестова за апнеју у сну и њено лечење, укључујући издавање континуиране позитивне терапије позитивним притиском у дисајним путевима (ЦПАП) и оралних апарата.
Ово ажурирање ограничило је повезаност између добављача тестова спавања и добављача ЦПАП-а. ЦМС верује да постоји потенцијал за лични интерес за резултат испитивања ако постоји подстицај за тестирање чешће него што је медицински неопходно и за тумачење резултата теста са пристрасношћу која фаворизује надокнађено лечење. Као такви, било који појединац или компанија не могу да пружају обе услуге за пацијенте обухваћене савезним програмом здравствене заштите.
Као резултат ове промене, ЦМС је усвојио посебну забрану плаћања да би умањио овај потенцијал за злоупотребу у 2008. години. Медицаре не може платити трајног добављача медицинске опреме (ДМЕ) за ЦПАП ако добављач има везе са добављачем теста спавања из којег постављена је дијагноза апнеје током спавања. Ова повезаност односи се на било који однос између странака са накнадом или аранжманом власништва. Због тога вас неко не може тестирати на апнеју током спавања, а затим вам продати ЦПАП уређај и затражити да га Медицаре плати. Међутим, као и свако правило, постоје и изузеци.
Обухваћена опрема, нису сва тестирања
Прво, треба напоменути да се ова посебна забрана плаћања односи само на тестирање апнеје код куће. Ако се пацијент подвргне дијагностичком полисомнограму, изведеном као преконоћна студија у центру за тестирање, ограничење се не примењује, чак и ако постоји финансијска повезаност. За већину је највећи утицај Старков закон на обезбеђивање ЦПАП опреме и оралних апарата за лечење апнеје у сну.
Према правилима америчке Управе за храну и лекове, ЦПАП је прописани медицински уређај који је класификован као предмет трајне медицинске опреме. Ове специфичне ознаке су важне за регулаторно законодавство државе и у сврху надокнаде осигурања.
Опрема обухваћена забраном Старковог закона укључује:
- ЦПАП и уређаји за дворазину
- Маске
- Цеви
- Овлаживачи
- Водене коморе
- Филтери
- Орални уређаји
- Терапија кисеоником
Лекари, зубари и други пружаоци здравствених услуга не могу упутити пацијента добављачу ДМЕ ако та особа (или његова или њена ужа породица) има улог или накнаду камате - ако добављач захтева плаћање предмета из владиног здравственог програма. У практичном смислу, лекар у овом контексту не може да испоручи ЦПАП пацијенту у медицинској ординацији.
Разумевање оштрог закона кроз случајеве
Размотримо неколико случајева како Старков закон може утицати на пружање третмана за апнеју током спавања:
- Предузетник препознаје да је апнеја за спавање уобичајен услов и да надокнада за ЦПАП опрему представља потенцијално уносан пословни подухват. Одлучила је да створи компанију која ће слати кућну опрему за тестирање апнеје у сну. Ако је тест позитиван, како је протумачио лекар за сан који је добио сертификат одбора, она ће продати или прописани ЦПАП или оралне апарате директно пацијенту. Нажалост, Старков закон спречава повраћај трошкова за све пацијенте који учествују у савезном програму здравствене заштите. Ове пацијенте би требало искључити.
- Неслани лик покушава да смисли шему како би заобишао Старков закон. Он тестира пацијенте, али затим говори онима са Медицаре-ом да њихов ЦПАП неће бити покривен њиховим осигурањем. Захтева да опрему плаћају из џепа, иако би имали покриће да су отишли код другог независног добављача ДМЕ. Пацијенти схватају када пређу код другог пружаоца услуга и подносе жалбе које воде против њега.
Изузеци и казне
Важно је препознати да се Старков закон не односи на сва осигурања, посебно на приватне осигуравајуће компаније или на самоисплате.
Такође могу бити изузеци за руралне пружаоце услуга јер ресурси можда не постоје за неповезане одредбе. Уместо да казне пацијенте због недостатка приступа, лекари ће можда моћи да обезбеде ЦПАП својим пацијентима у истој ординацији.
Доступне су разне казне када пружаоци услуга крше Старков закон. Уплате могу бити одбијене, а повраћај новца може бити наложен у износу прикупљеном противно закону. Поред тога, могу се проценити грађанске казне до 15.000 УСД за сваки захтев за услугу која је забрањена. Ако лекар покуша да заобиђе закон избегавајућим аранжманом, казна за грађански новац скаче на 100.000 долара за сваку такву шему.
Реч од врло доброг
Ови закони постоје да би заштитили пацијенте од несавесних типова који би искористили финансијску предност осетљиве популације. Већина пружалаца услуга не жели брзо да заради и понаша се на етичан начин да најбоље служи својим пацијентима. Нажалост, ова законска ограничења могу бити потребна да би се казнили они који своје пацијенте не стављају на прво место. Можда ће доћи до додатних промена у закону, али ако се осећате као да сте искоришћени, обратите се канцеларији генералног инспектора при Министарству здравља и социјалних услуга САД-а позивом на (800) 447-8477.