Садржај
Када вам лекар препоручи тест, лекове или поступак, а ваше здравствено осигурање то неће платити, то може бити застрашујуће. Ако постоји алтернативни тест, лек или поступак који ће функционисати и ваш здравствени план ће то покрити, онда је ова ситуација само иритантна сметња. Али, ако је тест, лек или поступак само ствар која ће успети, ситуација може бити опасна по живот.Кад вам се догоди ова тврдња или одбијање одобрења за одобрење, уобичајено је бити љут и желите се борити против одбијања. Међутим, пре него што потрошите енергију на ову битку, прво проверите да ли тачно знате шта се догодило и зашто вам здравствени план неће платити.
Док истражујете узрок одбијања захтева или одбијања вашег захтева за ауторизацију, стећи ћете драгоцени увид у стандарде лечења за ваш одређени медицински проблем, као и како ваше здравствено осигурање „размишља“. Бићете компетентнији ратник ако постане неопходна борба са здравственим осигурањем.
Разлози због којих ваше здравствено осигурање неће платити негу коју ваш лекар каже да вам је потребна
1. Оно што вам треба није покривена корист вашег здравственог плана.
Када ваш здравствени план одбије ваш захтев или одбије ваш захтев за ауторизацију из овог разлога, у основи се каже да ваша политика не покрива тај тест, лечење или лек без обзира на околности.
Ваш осигуравач требало би тачно знати какве користи пружа ваша политика, а шта није обухваћено, али понекад ваш осигуравач греши. Пажљиво проверите своју политику. Ако је ваше здравствено осигурање завршено са послом, проверите код службе за бенефиције запослених да ли заиста имате покриће за услугу за коју ваше здравствено осигурање каже да није покривена.
У Сједињеним Државама, мали групни и индивидуални здравствени планови сада морају да покривају основне здравствене бенефиције, али планови засновани на послодавцима великих група и планови за деде не морају да пружају исту заштиту. [У већини држава, „мала група“ означава послодавца са до 50 запослених. Али у Калифорнији, Колораду, Њујорку и Вермонту, групе са до 100 запослених сматрају се малим групама, што значи да њихови здравствени планови покривају основне здравствене бенефиције уколико се не доде.]
Ако сматрате да су вам ускраћене бенефиције покривања које ваша политика каже да заиста имате, следите жалбени поступак који је наведен у књижици вашег здравственог плана. Такође, затражите помоћ службе за бенефиције запослених ако се покривате послом или државног повереника за осигурање ако осигурање не заснива посао.
2. Негу сте добили од добављача изван мреже када је покривеност вашим здравственим планом ограничена на пружаоце услуга у мрежи.
Ако имате ХМО или ЕПО, са врло мало изузетака, покривеност је ограничена на пружаоце услуга у мрежи са којима ваш здравствени план има уговор. Ваше здравствено осигурање неће платити ако користите добављача изван мреже.
Ако тражите предауторизацију, а ваш захтев за ауторизацију је одбијен због изабраног добављача, можете једноставно да га поново пошаљете користећи добављача у мрежи, а не добављача изван мреже.
Међутим, ако сте већ добили негу, а здравствени план вам неће платити захтев јер сте ван мреже, имаћете тежу борбу на рукама. Можда ћете бити успешни ако будете могли да покажете да ниједан добављач у мрежи није могао да пружи ту услугу, па сте морали да ван мреже. Могли бисте бити успешни и ако можете да покажете да је то био хитан случај и да сте отишли до најближег пружаоца услуга који вам може пружити потребну негу.
3. Ваш здравствени план не мисли да су тест, лечење или лек медицински неопходни.
Ако је ваш захтев или захтев за ауторизацију добио одбијање медицинске потребе, чини се да ваше здравствено осигурање неће платити јер сматра да вам заиста није потребна нега коју вам је лекар препоручио. Ово можда говори ваш здравствени план, али можда није.
Постоје неки разлози за ускраћивање медицинске потребе који то не чине стварно значи да ваш здравствени план мисли да је нега непотребна. Да бисте схватили шта тачно значи ваше ускраћивање медицинске потребе, мораћете да копате. Добра вест је да вам ово копање може показати пут до одобрења захтева за ауторизацију или плаћања захтева ако само мало прилагодите свој приступ.
Ако сте добили захтев или одобрење на основу медицинске потребе, ово је сценарио у којем можете и требате затражити помоћ свог лекара. Ваш лекар је са разлогом препоручио услугу и они ће тај разлог моћи да пренесу вашем осигуравачу. У неким случајевима осигуравач може тада одобрити поступак или ће можда сарађивати са вашим лекаром како би одобрио други приступ који и осигуравач и лекар сматрају медицински неопходним.
За здравствене планове који нису прадеде, Закон о приступачној нези гарантује потрошачима право на интерни и екстерни жалбени поступак, па ако ваш захтев или преовлашћење буде одбијено, не одустајте! Ви и ваш лекар можете заједно да се крећете кроз жалбени поступак и можда ћете открити да је ваш поступак одобрен или је постигнут други споразум који вам омогућава да и даље имате покриће за негу која ће одговарати вашој ситуацији.
4. Ваш здравствени план вас не препознаје као члана који има користи и друге забуне.
Ова врста сценарија је чешћа него што би већина људи замислила. У данашњем сложеном систему здравствене заштите, подаци о вашој покривености морају исправно долазити од вашег послодавца, брокера осигурања или берзе здравственог осигурања до вашег здравственог плана. Ако негде током пута дође до грешке или кашњења, може изгледати као да немате здравствено осигурање иако то заиста имате.
У складу са истим линијама, уобичајено је да осигуравајуће компаније препуште медицинској компанији за управљање одлуку о томе да ли ће ваш тест, лечење или лек бити покривени или не. У овом случају, подаци о вашем покривању морају правилно прелазити из вашег здравственог плана до уговарача медицинског управљања. Исто тако, информације о вашој медицинској ситуацији морају тачно да стижу из лекарске ординације до здравственог плана или његовог добављача медицинског управљања. Свака грешка у току ових информација може резултирати одбијањем захтева или одбијањем вашег захтева за преовлашћењем.
Добра вест је да се ова одбијања захтева или одбијања ауторизације може релативно лако поништити када схватите у чему је тачно проблем. За више информација погледајте „Како глупе комбинације узрокују одбијање потраживања из здравственог осигурања“.
5. Ваш боравак у болници је погрешно класификован као стационарни у односу на посматрање.
Ако Медицаре или ваш здравствени план одбијају платити боравак у болници, разлог се можда односи на неслагање око тачног статуса ваше хоспитализације, а не на неслагање око тога да ли вам је стварно потребна нега. Када су пацијенти смештени у болницу, они су распоређени статус посматрања или стационарни статус према сложеном низу правила и смерница.
Уобичајено је да болница и лекар који вас примају верују да треба да будете примљени у стационарни статус, док Медицаре или ваш здравствени план сматрају да сте требали бити хоспитализовани у статусу посматрања. У томе је квака: ако сте примљени у погрешан статус, ваш здравствени план или Медицаре могу одбити да плате целокупни пријем, иако се ваша осигуравајућа кућа слаже да вам је потребна нега коју пружа болница. То је некако као техничка грешка.
- Објави
- Флип
- Емаил
- Текст