Садржај
- Педијатријска стоматолошка покривеност: јединствена суштинска здравствена добробит
- Премиум субвенције и дечје стоматолошко покриће
Педијатријска стоматолошка покривеност: јединствена суштинска здравствена добробит
Према Закону о приступачној нези, постоји десет основних здравствених користи које морају да покрију сви појединачни и мали здравствени планови (са датумима ступања на снагу јануара 2014. или касније). Специфичности покривености разликују се од државе до државе, али морају се укључити основне категорије покривености. Али једна од основних здравствених користи - дечија стоматологија - третира се другачије.
Члан 1302 (б) (4) (Ф) Закона о приступачној нези појашњава да докле год се нуди само један самостални педијатријски стоматолошки план путем берзе здравственог осигурања у датој области, здравствени планови који немој укључују педијатријску стоматолошку заштиту која се може понудити путем размене. Дакле, за разлику од свих осталих основних здравствених добробити - које морају бити интегрисане у све индивидуалне и мале здравствене планове - закон јасно омогућава да се педијатријска стоматолошка покривеност обезбеди путем посебног стоматолошки план. (И ово је у складу са начином на који већина Американаца добија зубно покриће: Путем плана који спонзорише послодавац и који је одвојен од њиховог здравственог осигурања.)
С обзиром на ту одредбу, неки здравствени планови интегришу педијатријску стоматологију са остатком свог покрића. Али други се не одлучују за то, јер потрошачи имају могућност да купе засебни педијатријски стоматолошки план који иде уз њихов здравствени план.
Обухват педијатријске стоматолошке заштите може бити веома различит, у зависности од тога да ли породица заврши са здравственим планом који интегрише педијатријску стоматолошку заштиту у односу на здравствени план плус посебан педијатријски стоматолошки план.
Када је педијатријско покриће стоматологијом интегрисано у здравствени план, дететови стоматолошки трошкови могу се применити на једну комбиновану франшизу која се односи на све медицинске и стоматолошке трошкове (ако се осигуравач одлучи на такав начин дизајнирати план). Укупни готовински трошкови - за зубарску негу и комбиновану медицинску негу - могу достићи чак 8.150 америчких долара у 2020. А осигуравачи који нуде здравствене планове са уграђеним педијатријским стоматолошким покрићем нису обавезни да покрију било коју педијатријску стоматолошку услугу пре -неодбитна, укључујући превентивну негу. Адвокати се залажу за промену овог правила, али за сада осигуравачи могу да урачунају све педијатријске стоматолошке услуге у комбиновани медицински / зубни одбитник. То је зато што превентивне педијатријске стоматолошке услуге нису међу услугама превентивне неге за које је потребно да се унапред одбију у свим здравственим плановима.
Али када се педијатријски стоматолошки план продаје самостално, као самостална политика, трошкови из џепа не могу прећи 350 УСД за једно дете или 700 УСД ако породични план покрива двоје или више деце (та ограничења су подложне годишњим прилагођавањима инфлације, али су до сада остале стабилне). Ови износи су много нижи од комбинованих медицинских / стоматолошких одбитка и максимума из џепа који могу да се примене када је педијатријска стоматолошка покривеност уграђена у здравствени план. Али осигуравачи имају флексибилност да дизајнирају те планове са робуснијим унапред одбитним педијатријским стоматолошким покрићем, тако да је на располагању широк спектар дизајна плана. Као што је обично случај када је у питању здравствено осигурање, не постоји јединствени приступ.
Премиум субвенције и дечје стоматолошко покриће
Али шта је са премијским субвенцијама? Идеја која стоји иза субвенција премија је да субвенције учине трошак покрића приступачним, а то покриће требало би да укључује десет основних здравствених добробити. Али премијске субвенције се заснивају на трошковима референтног здравственог плана у свакој области (тј. Другог најјефтинијег сребрног плана), и као што је горе описано, понекад ти здравствени планови не укључују педијатријску стоматолошку заштиту.
У почетку није било начина за решавање овог проблема. Субвенције су израчунате на основу референтног плана, који је понекад обухваћао интегрисану педијатријску стоматолошку покривеност, а понекад није (чешће него није, осим ако држава не захтева да сви здравствени планови у замену уграде педијатријску стоматологију - јер референтни план је други најјефтинији план за сребро у датој области, а планови са уграђеним педијатријским стоматолошким покрићем имаће тенденцију да буду међу скупљим опцијама, а не међу најјефтинијим).
Али крајем 2016. ИРС је објавио коначно правило које је променило начин на који се обрачунавају субвенције за премију с обзиром на покривеност дечјих зуба. Правило је ступило на снагу 2019. године и променило је начин на који се референтна цена рачуна берзом (задржавајући имајући на уму да је ово цена на којој се заснива премија за субвенцију подносиоца захтева, без обзира на то који план породица бира).
Према новом правилу, размена у суштини укључује трошкове покривања дечјих зуба када се одређује колико би референтни план коштао породично покриће. Ако сви доступни сребрни планови укључују уграђену дечју стоматолошку заштиту (као што је случај у неким државама које захтевају такав приступ), планови се могу наручити од најмање до најскупљих. Други најјефтинији је референтни план и његова премија се користи за израчунавање субвенције за премију уписника.
Али ако један или више доступних сребрних планова не укључује уграђену дечју стоматолошку покривеност, трошак стоматолошке заштите сада мора бити урачунат у прорачун. Да би се то постигло, размена разматра доступне самосталне стоматолошке планове и одређује део њихових премија који се може приписати педијатријским погодностима (па ако се одрасли такође упишу у стоматолошки план, њихов део премије се не рачуна). Одабран је стоматолошки план са другом најнижом премијом и тај износ се додаје трошковима доступних сребрних планова који не укључују уграђену педијатријску стоматолошку заштиту.
Одатле, берза наручује сребрне планове од најниже до највише премије, а трошкови самосталног педијатријског стоматолошког плана додају се премијама за све сребрне планове који не укључују уграђену педијатријску стоматолошку заштиту. Са те листе је изабран други план са најнижим трошковима (референтни план) и његов укупно премија се користи за израчунавање субвенције уписника. Референтни план може на крају бити здравствени план који укључује уграђену педијатријску стоматолошку заштиту или може бити комбинација здравственог плана и самосталног стоматолошког плана.
Породице још увек имају могућност да одаберу који план или планови најбоље одговарају њиховим потребама, али ново правило осигурава да се трошкови покривања дечјих зуба узимају у обзир када се у размени рачунају субвенције премије.