Садржај
Анатомско место простате, смештено унутар милиметара бешике и ректума, значи да уролози једноставно нису у могућности да пресеку широку маргину око жлезде. Резање у бешику или ректум није опција. На несрећу, ако рак пацијента расте кроз капсулу, уместо да се реже око рака, хирург ће бити приморан да пресечекрозрак током покушаја уклањања жлезде. Када се то догоди, назива се „позитивна маржа“.Оставити рак за собом сигурно је мрачан неуспех. На крају крајева, ако се рак не може у потпуности уклонити, зашто радити операцију? Стварност је таква да пре операције увек постоји неизвесност око степена рака. Током операције, микроскопска болест која је изван простате је невидљива голим оком. Запамтите, уметност хируршког уклањања простате развијена је у претходној ери када су сви карциноми доживљавани као опасни по живот, а операција је била једина доступна опција. Тада је технологија зрачења била изразито инфериорна. Стопе излечења биле су много ниже са зрачењем, а токсични нежељени ефекти били су гори.
Савремено сликање са 3Т мултипараметријском магнетном резонанцом изведено пре операције, иако није савршено, потенцијално може знатно побољшати хируршко планирање.На несрећу, само мањина од 70.000 мушкараца који се сваке године подвргавају операцији имају користи ако им се уради скенирање за оперативно планирање пре него што се уради операција. Надамо се да ће се ова политика променити.
Због горе описаних анатомских околности, рак је у просеку заостао у телу пацијента од 10 до 50% времена. Позитивна маргина први пут скреће пажњу пацијента неколико дана након операције. Након уклањања, простату у лабораторији анализира специјализовани лекар који се назива патолог. Простата се прво припрема за микроскопску процену тако што се убаци у бочицу са мастилом тако да је покривен цео спољни слој жлезде. Затим се жлезда водоравно пресече на танке делове, са посебном пажњом на подручје жлезде где се налази рак. Патолог обраћа посебну пажњу на ивицу жлезде прегледавајући је под микроскопом. Ако се тумор примети како се „удара“ у мастиљено подручје, то значи да је хирургов скалпел пресекао тумор током операције, остављајући тумор у телу пацијента.
Присуство позитивне марже може бити више или мање озбиљно у зависности од Глеасон-ове оцене и обима позитивних маргина. Уобичајено, просечни ризик од будућег рецидива рака код мушкараца са позитивним маргинама је око 50%. Међутим, када је Глеасон-ов резултат већи или ако су позитивне марже опсежне, ризик од будућег рецидива може се приближити 100%.
Даљи третман када су маргине позитивне
Одлучивање о даљем лечењу након операције када су маргине позитивне може бити изазов. Једна од могућности је једноставно посматрање ситуације уз пажљиво праћење нивоа ПСА. Овај приступ је атрактивнији када је Глеасон резултат нижи и ако су присутне мање опсежне позитивне марже. Мушкарци који остају у ремисији могу у потпуности избећи нежељене ефекте лечења повезане са лечењем. Такође, у овој ери убрзано напредујуће технологије, мушкарци који се подвргавају одложеном лечењу у порасту ПСА-а годинама уназад могу прећи у еру побољшане терапије која је мање токсична и ефикаснија.
За мушкарце који се одлуче да се баве посматрањем, праћење ПСА треба вршити ултрасензибилном технологијом. Тада, ако ПСА порасте, лечење се може започети у врло раној фази, када је ПСА и даље мањи од 0,1. Стопе излечења су сигурно најбоље када се лечење започне на нижем нивоу ПСА.
Када су хируршке маргине позитивне, неколико студија показује да ће тренутно зрачење јаме простате снизити стопу рецидива и можда мало побољшати стопу преживљавања од десет година. Међутим, пошто ће се само 50% мушкараца поновити, чекање на доказе о порасту ПСА пре почетка зрачења може бити разумна алтернатива. Генерално, процес праћења се састоји од провере ПСА свака 3 месеца. Зрачење започиње ако ПСА порасте изнад 0,1 или 0,2.
Зрачење је најчешћи начин лечења локалног рецидива након операције. Иако је зрачење често ефикасно, треба размотрити могућност микроскопских метастаза изван јаме простате у другом делу тела. Само зрачење на фосу неће бити лековито ако се болест проширила. Нажалост, коначно утврђивање присуства или одсуства микроскопских метастаза никада не може бити сигурно. Ниједна технологија не открива доследно микроскопске болести са 100% тачношћу.
Искусни професионалци су кроз искуство научили да је већа вероватноћа да ће бити присутне микроскопске метастазе када је Глеасон-ов резултат висок и када су позитивне хируршке границе веће. У овим ситуацијама, поље зрачења вероватно треба проширити да би покрило лимфне чворове. Такође се често препоручује хормонска терапија Лупроном.
Више позитивних маргина
Праћење рака простате без непосредног лечења није прикладно за мушкарце који имају вишеструке позитивне маргине. Вишеструке маргине обично значе да је првобитни рак био велик и висок. Програм праћења у овој ситуацији је непримерен јер ће се агресивни карциноми скоро увек поновити у неком тренутку. Одлагање лечења једноставно омогућава више времена расту и ширењу карцинома.
Мушкарцима са вишеструким позитивним маргинама након операције треба управљати помоћу мултимодалног приступа лечењу који укључује зрачење, хормонску терапију и можда чак и хемотерапију. У основи, време је да уложимо агресиван, коначан напор да излечимо болест. Међу стручњацима постоје значајне разлике у погледу тачног протокола који се препоручује. Међутим, генерално, програми лечења опонашају начин на који се управља ризичним, ново-дијагностикованим болестима (види доле). Истраживачки програми такође истражују додавање снажнијих хормоналних средстава као што су Кстанди или Зитига или додавање 4 до 6 циклуса хемотерапије са Такотером како би се утврдило да ли се стопе излечења могу даље побољшати.
Добро је сачекати неколико месеци након операције пре него што започнете лечење. Ово обезбеђује неко време зарастања и надамо се да ће омогућити обнављање уринарне контроле пре почетка лечења. Даље одлагање, у нади да ће се еректилна функција наставити, процес који може трајати и до две године, обично није разборит. Под претпоставком да није било непредвиђених компликација, хормонска терапија Лупроном и Цасодеком започиње и наставља се 12-18 месеци. Такође се добија консултација са искусним терапеутом зрачења, оним који има искуства у лечењу карличних лимфних чворова.
Уобичајени савет за мушкарце са више позитивних маргина је да започну терапију зрачењем која је усмерена на фосну простату и карличне лимфне чворове. Карлични чворови су прва тачка скакања за рак ако ће се ширити. Зрачење започиње око 60 дана након иницирања Лупрона и Цасодека. (Хормонска терапија повезана је са низом потенцијалних нежељених ефеката, од којих се неки могу умањити лековима, дијетом и вежбањем.)
Након завршетка зрачења и хормонске терапије неопходан је стални надзор. Нивои тестостерона и ПСА надгледају се свака три месеца током две године, затим свака шест месеци у наредне три године. Надгледање тестостерона може се зауставити након опоравка нормалног нивоа. Свим мушкарцима који су имали зрачење, чак и онима који су излечени, требаће доживотно годишње праћење због ризика од секундарних тумора бешике или ректума изазваних зрачењем. Иако су ове врсте тумора ретке, рано откривање доводи до мање токсичне, ефикасније терапије.