Преглед апсцеса плућа

Садржај

• Знаци, симптоми и компликације
• Узроци и фактори ризика
• Дијагноза
• Лечење
• Прогноза

Апсцес плућа или плућни апсцес је шупљина испуњена гнојем у плућима узрокована инфекцијама бактеријама или понекад гљивицама или паразитима. Они могу бити примарни, развијају се у региону упале плућа или неке друге болести плућа, или секундарни, у којима се бактерије из другог дела тела усисују у плућа или шире на плућа на други начин. Апсцес плућа може се видети на рендгену грудног коша, мада је најбољи тест за дијагнозу ЦТ грудног коша. Већину времена решавају само антибиотицима, али у неким случајевима је потребна дренажа или операција.

Знаци, симптоми и компликације

Симптоми апсцеса плућа могу почети брзо или се јављају полако и подмукло. Апсцеси су описани као:

• Акутно: Трајање краће од 6 недеља
• Хронично: дуже од 6 недеља

Рани знаци и симптоми могу укључивати:

• Грозница и језа: Грозница је често први знак апсцеса плућа, јер најмање 80% људи има овај симптом.
• Ноћно знојење: За разлику од „врућих блицева“, ноћно знојење се често описује као „влажно“ и захтева промену ноћне одеће. Знојење се може јавити и током дана.
• Упоран кашаљ: Кашаљ је у почетку обично сув, али може постати продуктиван (искашљавање флегма), посебно ако апсцес пукне у бронхије.

Каснији знаци и симптоми могу да укључују:

• Бол са дубоким дисањем (плеуритични бол у грудима или бол у грудима који се погоршава дубоким удисајем)
• Искашљавање крви (хемоптиза): Хемоптиза је прилично честа код напредних апсцеса плућа.
• Кратког даха
• Спутум који смрди и / или има укус (посебно код анаеробних апсцеса плућа, видети доле)
• Ненамерни губитак тежине
• Умор
• Удруживање (промена у којој нокти развијају наопако изглед кашике)

Компликације

Ако апсцес плућа настави или ако се дијагноза одложи, могу се појавити бројне компликације. Ови укључују:

• Емпијем: Апсцес може пукнути у плеуралну шупљину, простор између мембрана које постављају плућа. Када се то догоди, стање се често третира другачије.
• Бронхоплеурална фистула: Фистула (абнормални пролаз) може се развити између бронха и плеуралне шупљине.
• Гангрена плућа
• Крварење (крварење у плућа)
• Септички емболи: Делови апсцеса могу се одломити и путовати у друге регионе, посебно у мозак, што резултира апсцесом мозга или менингитисом.
• Секундарна амилоидоза

Узроци и фактори ризика

Апсцеси плућа подељени су у две главне категорије када се сагледају потенцијални узроци:

• Примарно: Примарни апсцес плућа потиче од продужења стања које укључује и сама плућа.
• Секундарно: Апсцеси плућа могу се секундарно јавити као резултат стања изван плућа које се шире на плућа.

Ови узроци, заузврат, имају различите основне факторе ризика.

Најчешћи узрок

Најчешћи узрок апсцеса плућа је аспирација анаеробних бактерија (бактерија које живе без кисеоника) из уста.

Апсцеси могу бити појединачни или вишеструки, са више апсцеса који се чешће могу наћи код упале плућа или услед сепсе.

Примарни узроци апсцеса плућа и фактори ризика

Бројни услови који директно утичу на плућа могу предиспонирати особу за развој апсцеса плућа.

• Упала плућа: Било која врста упале плућа, али посебно аспирациона упала плућа може довести до апсцеса плућа, посебно ако се дијагноза и лечење одлажу.
• Тумори: Основни рак доприноси стварању апсцеса плућа у отприлике 10% или 15% људи. У овом случају, зачепљење дисајних путева због тумора често доводи до упале плућа (пост-опструктивна упала плућа), што заузврат доводи до апсцеса. Сквамозни карцином плућа је најчешћи облик карцинома плућа који резултира апсцесом плућа, али и други карциноми, попут лимфома, такође могу бити главни узрок.
• Основна болест плућа: Плућна стања као што су бронхиектазије, цистична фиброза, контузије плућа (модрице) и заражени инфаркти могу довести до апсцеса плућа.
• Имунски недостатак: Синдроми урођене имунодефицијенције, као и они стечени (као што је ХИВ / АИДС или због хемотерапије), могу довести до апсцеса плућа.

Секундарни узроци апсцеса плућа

Секундарни апсцес плућа може се десити када се бактерије присутне у другим регионима шире у плућа удисањем (аспирацијом), путем крвотока или изван тела (на пример са продорном траумом).

• Аспирација инфективног материјала из уста и горњих дисајних путева
• Септичке емболије: Инфекције се могу проширити крвотоком у плућа из подручја тромбофлебитиса, зараженог срчаног залиска (бактеријски ендокардитис) на јел тако страни срца (као што је трикуспидални вентил), заражени централни катетер или ИВ злоупотреба дрога.
• Продор: Инфекција може продрети до плућа из оближњих региона, као што су једњак (бронхоезофагеална фистула), инфекција медијастинума или апсцес испод дијафрагме (субфренични апсцес).

Фактори ризика

Фактори ризика за апсцес плућа укључују:

• Смањен ниво свести који доводи до аспирације: Алкохолизам и злоупотреба других дрога, кома, мождани удар, општа анестезија, поремећаји напада, механичка вентилација
• Смањена контрола мишића: Неуромускуларни услови који доводе до дисфагије (отежано гутање) или немогућности кашља.
• Стоматолошка питања: Зубни каријес, лоша хигијена зуба, зубне и пародонталне инфекције (нпр. Болест десни)
• Услови горњих дисајних путева: инфекције синуса, орофарингеална хирургија
• Супресија имуности: Дуготрајна употреба кортикостероида, имуносупресиви, сепса, поодмакла доб, неухрањеност
• Остали услови: Дијабетес (посебно фактор ризика за плућне апсцесе са Клебсиелла, гастроезофагеална рефлуксна болест, бронхијална опструкција, инфекције зглобова и мишића, сепса

Злоупотреба алкохола је најчешћи фактор ризика за апсцес плућа (али сигурно није једини узрок).

Патогени (бактерије и други организми присутни у апсцесу)

Апсцеси плућа најчешће садрже комбинацију и аеробних (бактерија које живе у кисеонику) и анаеробних бактерија, са просечно шест или седам различитих врста. Врста присутних бактерија варира у зависности од основног узрока, да ли инфекција почиње у заједници или у болници, и од географског порекла.

Анаеробне бактерије су обично најдоминантнији и могу да укључују:

• Бактероиди
• Фусобацтериум
• Пептострептоцоццус магнус (сада се зове Финеголдиа магна)
• Превотелла меланиногеница
• Порфиромонас
• Бацтероидес фрагилис
• Цлостридиум перфрингенс
• Веиллонелла (чешћа код деце која су оперисана и код људи са раком или имунодефицијенцијом)

Аеробне бактерије су такође често присутни, посебно код људи који су ослабљени. То може укључивати:

• Клебсиелла пнеумониае
• Хаемопхилус инфлуензае
• Псеудомонас аеругиноса
• Легионела
• Стапхилоцоццус ауреус, укључујући МРСА (могу бити присутни вишеструки апсцеси)
• Стрептоццоус пнеумониае, Стрептоцоццус пиогенес, Стрептоццоцус ангиносус или група Б стреп
• Ноцардиа специес
• Ацтиномицес врсте
• Буркхолдериа псеудомаллеи (ЈИ Азија)
• Врсте микобактерија

Паразити

• Ентамоеба хистолитица (хидатидне цисте)
• Парагогонимус вестермани
• Ецхиноцоццус

Гљиве

• Аспергиллус
• Бластомицес
• Хистоплазма
• Цриптоцоццус
• Цоццидиоидес
• Фусариум

Бактерије повезане са основним узроцима

Врсте бактерија које се налазе у апсцесу повезане су са основним узроком и факторима ризика. Стапх. ауреус је чест кривац када се виде вишеструки апсцеси, а чешће се налази у секундарним апсцесима, попут оних повезаних са инфекцијама срчаних залистака. Остале уобичајене бактерије пронађене у секундарним апсцесима плућа укључују Стрептоцоццус, Клебсиелла, Псеудомонас, Хаемопхилус параинфлуензае, Ацинетобацтер и Есцхерицхиа цоли. Примарне апсцесе плућа често узрокују грам негативне бактерије као што су Бацтероидес, Цлостридиум и Фусобацтериум.

Одговорне бактерије се могу мењати

У прошлости су анаероби били доминантне бактерије присутне у апсцесима стеченим у заједници (људи који су развили апсцесе ван болнице), а Стрептоцоццус је био други најчешћи узрок. Чини се да се ово мења, а Клебсиелла се сада често налази у апсцесима стеченим у заједници. Удружење Клебсиелле са основним дијабетесом и недавни пораст дијабетеса могу имати улогу.

Дијагноза

Може се сумњати на апсцес плућа на основу симптома и фактора ризика, као и физичких налаза. На физичком прегледу, лекар може чути звукове бронхијалног даха, а подручје које прекрива апсцес звучи тупо када тапка по грудима (тупост до ударања). Грозница је често присутна. Такође се могу забележити фактори ризика, као што су зубни каријес и болести десни.

Имагинг

Рано, на рендгену грудног коша могу се приказати само инфилтрати (докази о упали плућа) без очигледног апсцеса. Компјутеризована томографија грудног коша (ЦТ) је најпоузданији тест, мада ултразвук плућа такође може бити од помоћи у процени апсцеса, посебно код деце. ЦТ је такође користан у разликовању апсцеса плућа од емпиема (што је важно јер се та два стања лече на различите начине).

Како апсцес напредује, апсцесна шупљина се све јасније може видети на снимању, а може се видети и као шупљина дебелих зидова са нивоом ваздушне течности (често окружена доказима упале плућа). Како апсцес буде даље напредовао, то ће можда постати мање јасно на тестовима снимања јер се место замењује ожиљним ткивом.

Код апсцеса који су последица аспирације, најчешћа места апсцеса су десни средњи режањ или горњи делови доњих режњева било ког плућа.

Анализа бактерија / култура

Може се узети узорак за процену врсте присутних бактерија, али није увек потребан. Понекад се узима узорак спутума (узорак искашљане слузи), али он је углавном нетачан. Прецизнији узорци могу се добити ендобронхијалним ултразвуком / аспирацијом током бронхоскопије. Културе крви су често негативне када су анаероби доминантна врста присутних бактерија.

Диференцијална дијагноза

Важан први корак у процени апсцеса плућа је разликовање апсцеса од емпиема, мада се емпием може појавити као компликација апсцеса. На сликању се апсцес плућа често појављује као округла шупљина, док емпием има више биконвексног облика.

Постоји низ других стања осим апсцеса који могу проузроковати кавитацију у плућима. Неки од њих укључују:

• Туберкулоза (туберкулозна шупљина)
• Плућни инфаркт: Подручје ћелијске смрти у плућима због недостатка протока крви што се дешава код срчаног удара (инфаркт миокарда) или можданог удара (цереброваскуларни инфаркт)
• Рак (кавитарне лезије услед рака плућа)
• Гљивичне инфекције
• Грануломи (са реуматоидним чворовима у плућима)
• Некротизирајућа пнеумонија (обично обележена вишеструким областима кавитације)

Лечење

Иако је дренажа пожељни метод лечења апсцеса у многим деловима тела, дренажа или операција ретко су потребни код апсцеса плућа. Сами антибиотици су често довољни за лечење апсцеса плућа и ефикасни су отприлике 80% времена.

Антибиотици и физиотерапија плућа

Комбинација антибиотика широког спектра најчешће се користи за покривање различитих присутних бактерија. У зависности од тога колико је особа болесна, антибиотици се често започињу интравенозно и настављају се од четири недеље до шест недеља или док се докази о апсцесу више не виде на студијама снимања.

Са апсцесима услед гљивица, паразита, као и инфекцијама Мицобацтериум, Ацтиномицес или Ноцардиа, може бити потребно дуже трајање лечења, на пример, до 6 месеци.

Само антибиотици отприлике у 80% случајева доводе до решавања апсцеса, али ако се не види побољшање, можда ће бити потребни други третмани.

Физиотерапија плућа и постурална дренажа такође су често корисни и често се комбинују са лечењем антибиотицима.

Перкутана или ендоскопска дренажа

Ако апсцес плућа не реагује на антибиотску терапију, можда ће и даље бити потребна дренажа. Ово се обично узима у обзир ако се не примети побољшање након 10 до 14 дана антибиотика, а у овом случају би требало размотрити раније него касније.

Дренажа се може обавити иглом која је уметнута кроз зид грудног коша у апсцес (перкутана дренажа) или бронхоскопијом и ендобронхијалним ултразвуком (ендобронхијална дренажа). Ендобронхијална дренажа може бити боља опција за апсцесе који су централно лоцирани и удаљени од плеуре када постоји ризик од пробијања плућног ткива, али се перкутана дренажа ради чешће.

Хирургија

У ретким случајевима (приближно 10% времена) може бити потребна операција. Најчешћи поступци су лумпектомија или сегментектомија код којих се уклањају апсцеси и неко околно ткиво, а често се могу урадити уз минимално инвазивну хирургију (торакоскопска хирургија уз помоћ видео записа или ВАТС).

Индикације за операцију могу укључивати:

• Велики апсцеси (већи од 6 центиметара или пречника отприлике 3 инча).
• Искашљавање крви
• Сепсис
• Продужена грозница или повишен број белих крвних зрнаца
• Формирање бронхоплеуралне фистуле
• Емпиема
• Апсцеси који се неуспешно лече антибиотицима или дренажом
• Када се сумња на основни рак

Прогноза

Пре него што су били доступни антибиотици, прогноза за плућне апсцесе била је лоша. Сада, уз благовремено лечење антибиотиком, прогноза често више зависи од основног узрока, а многи плућни апсцеси се решавају без икаквих дугорочних проблема.

Апсцеси плућа су генерално много мање озбиљни него у прошлости због широко доступне антибиотике широког спектра.

Реч од врло доброг

Брзо препознавање и лечење апсцеса плућа су важни како би се смањиле компликације стања. Као и код многих услова, превенција је најбољи „лек“. Добра хигијена зуба, хитна медицинска помоћ за сумњу на упалу плућа, пажљиво управљање шећером у крви код оних који имају дијабетес и управљање дисајним путевима код људи који су предиспонирани играју улогу у смањењу ризика.