Садржај
Мрежа пружалаца здравственог осигурања је група пружалаца здравствених услуга који су склопили уговор са носиоцем здравственог осигурања (путем ХМО-а, ЕПО-а или ППО-а) за пружање неге уз попуст и прихватање цене с попустом као потпуно плаћање.Мрежа здравственог плана укључује пружаоце здравствених услуга као што су лекари примарне здравствене заштите, лекари специјалисти, лабораторије, рендгенске установе, компаније за здравствену заштиту код куће, хоспициј, пружаоци медицинске опреме, инфузиони центри, киропрактичари, подијатри и хируршки центри истог дана.
Компаније здравственог осигурања желе да користите добављаче у њиховој мрежи из два главна разлога:
- Ови пружаоци услуга су испунили стандарде квалитета здравственог плана.
- Договорили су се да прихвате уговорену дисконтну стопу за своје услуге, тргујући за количину пацијента коју ће добити чланством у мрежи плана.
Зашто је важна мрежа вашег здравственог плана
Платићете ниже трошкове плаћања и суосигурања када бригу добијете од мрежног провајдера, у поређењу са оном када је ваша брига добијена од добављача изван мреже, а ваши максимални трошкови из џепа биће ограничени на нижи ниво.
У ствари, многи ХМО-и неће платити чак ни за негу коју добијете од добављача ван мреже, осим под олакшавајућим околностима. Чак и мање рестриктивни ППО обично наплаћују 20 или 30% саосигурања за добављаче у мрежи и 50 или 60% саосигурања за добављаче изван мреже и имају тенденцију да имају веће одбитке и максимум из џепа када изађете ван мреже. У неким случајевима они уопште не ограничавају трошкове из џепа ако видите добављача изван мреже (АЦА захтева здравствене планове да ограниче трошкове из џепа ради основних здравствених користи, али само у мрежа; нема ограничења колико високи могу бити трошкови из џепа ако изађете из мреже).
Пружалац услуга у мрежи директно вам наплаћује здравствени план, прикупљајући вам само износ доплате или одбитни износ у време пружања услуга (за суосигурање, што је проценат укупног износа - уместо паушалне стопе као што је доплата и одбитна ставка - то је обично је боље да прво затражите од добављача да наплати осигурање, а затим ће се ваш рачун утврдити на основу процента уговорене цене коју превозник има са добављачем).
Међутим, провајдер ван мреже можда неће поднети захтев за осигурање уместо вас. У ствари, многи захтевају да сами платите цео рачун, а затим поднесете захтев код осигуравајућег друштва како би вам осигуравајуће друштво могло вратити новац. То је пуно новца унапред од вас, а ако постоји проблем са захтевом, ви сте тај који је изгубио новац.
Провајдер у мрежи не сме да вам наплати стање. Морају прихватити уговорену стопу, укључујући вашу франшизу, доплату и / или суосигурање, као целокупно плаћање или ће прекршити уговор са вашом компанијом за здравствено осигурање.
Али пошто добављачи ван мреже немају никакав уговор са вашом осигуравајућом компанијом, та правила се на њих не примењују.У неким државама пружалац услуге ван мреже може вам наплатити све што одлучи, без обзира на то што ваше здравствено осигурање каже да је разумна и уобичајена накнада за ту услугу. Будући да ће ваше осигуравајуће друштво платити само проценат разумне и уобичајене накнаде (под претпоставком да ваш план покрива бригу ван мреже, а многи то не чине), за цео остатак рачуна бићете у квару са добављач ван мреже. Стога је добављач у мрежи обично најбоља опција.
Промене мреже добављача према АЦА
Закон о приступачној нези захтева да здравствени планови покривају хитне службе ван мреже с једнаком поделом трошкова коју би користили да је провајдер био у мрежи.
Али нема захтева да хитна соба ван мреже прихвати плаћање на нивоу здравственог плана као целокупно плаћање. То значи да болница и даље може да вам подмири рачун за део хитне помоћи који сте добили, а који није плаћен мрежним плаћањем вашег здравственог плана (можете видети како би се то могло догодити када сматрате да се здравствени планови преговарају ниже накнаде својим мрежним болницама, а болнице ван мреже можда те ниже трошкове не сматрају адекватним).
На појединачном тржишту (здравствено осигурање које купујете за себе, уместо да га добијете од послодавца или од владиног програма попут Медицаре или Медицаид), мреже пружалаца услуга сужиле су се у последњих неколико година. Постоје разни разлози за то, укључујући:
- Носиоци здравственог осигурања усредсредили су се на тражење добављача који нуде најбољу вредност.
- Мање мреже пружају превозницима већу преговарачку моћ у погледу цена.
- Широко мрежни ППО планови имају тенденцију да привлаче болесније пацијенте, а резултирајући трошкови потраживања су већи.
- ХМО-ови са захтевима чувара врата помажу осигураватељима да смање трошкове, за разлику од ППО-а код којих се пацијенти могу одлучити да директно оду код стручњака са вишим трошковима.
Носиоци осигурања на појединачном тржишту више не могу користити здравствено осигурање како би ускратили покриће особама са већ постојећим условима. А покривеност коју морају да пруже је прилично уједначена и обимна захваљујући АЦА-овим основним захтевима за здравствене бенефиције. Превозници су такође ограничени у погледу процента премијских долара које могу да потроше на административне трошкове.
Све ово им је оставило мање могућности за надметање по цени. Један од начина који још увек имају је прелазак са скупљих планова ППО за широку мрежу на сужавање мрежних ХМО-а. То је био тренд у многим државама током последњих неколико година, а неке државе више немају ниједног већег превозника који нуди планове за ППО на појединачном тржишту. За здраве уписане особе то углавном није проблем јер немају тенденцију да имају опсежну листу постојећих добављача које желе да наставе да користе. Али ОЈО широке мреже имају тенденцију да се обраћају уписаним болесницима упркос већим премијама јер омогућавају приступ ширем спектру специјалиста и медицинским установама. Будући да здравствени планови више не могу дискриминирати уписане болеснике ускраћујући им покривеност, многи превозници су се одлучили да ограниче њихове мреже.
У неким државама су доступне мрежне мреже са нижим уделом трошкова за пацијенте који користе добављаче на жељеном нивоу превозника.
Све ово значи да је важније него икад да прегледате детаље мреже вашег здравственог плана, по могућности пре него што будете требали да користите покривеност. Обавезно схватите да ли ће ваш план покривати бригу ван мреже (многи то не чине) и ако хоће, колико ће вас то коштати. Обавезно знајте да ли ваш план захтева да од лекара примарне здравствене заштите упутите упутницу пре него што се обратите специјалисту и за које услуге је потребно претходно одобрење. Што више знате о мрежи вашег плана, то ће бити мање стресно када на крају будете требали искористити своје покриће за значајне медицинске захтеве.