Садржај
- Предности модела директне примарне заштите
- Негативне стране модела директне примарне заштите
- Колико кошта директна примарна нега?
- Планови неадекватни као самостални покривач
- Директна примарна нега насупрот консијер медицине
- Регулација директних планова примарне здравствене заштите
- Чланови не могу да дају свој допринос ХСА-има
- Реч од врло доброг
Модел директне примарне заштите чини мали део примарне заштите која се пружа у САД-у - постоји око 1.000 директних пракси примарне здравствене заштите које пружају помоћ за око 500.000 пацијената - али он непрестано расте, јер су се готово све те праксе отвориле у последњој години. деценије.
Предности модела директне примарне заштите
Директни модел примарне заштите омогућава лекарима да проводе више времена са сваким пацијентом: отприлике 30-60 минута по посети, за разлику од 12-15 минута по посети у традиционалној клиници која се ослања на надокнаду здравственог осигурања.
Будући да се не баве папирологијом здравственог осигурања или бирократијом, директне установе примарне заштите троше мање времена и новца на административне задатке. Пацијенти плаћају једну месечну накнаду и покривају сву примарну здравствену заштиту, не бринући се о одбитку или одвојеном доплати за сваки поступак.
Елиминисање трошкова из џепа у време услуге значи да је мање вероватно да ће пацијенти избећи тражење неге због трошкова. У комбинацији са повећаном количином времена које лекари проводе са сваким пацијентом, директни модел примарне заштите могао би бити погоднији за темељно адресирање потреба примарне здравствене заштите пацијената чим се појаве. То их потенцијално може спречити да прерасту у ситуације које захтевају хитну или стационарну негу.
Будући да лекари не треба да брину о томе да ли ће осигуравајуће друштво пацијента покривати телехеалтх услуге, већина директних чланова примарне здравствене заштите омогућава пацијентима приступ нези путем телефонских позива, е-поште или видео ћаскања, што све може бити ефикасније и погодније од консултације са особама, у зависности од ситуације.
Негативне стране модела директне примарне заштите
Лекари који користе модел директног чланства у примарној здравственој заштити обично имају између 600 и 800 пацијената, за разлику од више од 2.000 пацијената за лекаре у традиционалној пракси примарне здравствене заштите која здравствена осигурања плаћају уз наплату услуге.
Ово је несумњиво корист за пацијенте који примају негу према моделу директне примарне заштите, али постоје забринутости да би модел директне примарне заштите могао погоршати недостатак лекара у примарној здравственој заштити у традиционалном амбуланти заснованом на осигурању. (Треба такође изнети аргумент да би раст модела директне примарне здравствене заштите могао подстаћи више лекара да се укључе у породичну праксу, јер не би морали да се баве административним главобољама које често муче лекаре у традиционалним праксама).
Постоје забринутости да модел директне примарне заштите инхерентно ствара двостепени систем, јер ће људи који не могу приуштити директно чланство у примарној здравственој заштити (поред премије здравственог осигурања) можда морати дуже чекати на састанак и добити много мање времена са њихов лекар током њиховог именовања. У
Будући да је директна накнада члана примарне заштите иста, без обзира на то колико његе користе у одређеном месецу, постоји забринутост да би се праксе примарне заштите могле подстаћи да ограниче негу. И обратно, пацијентима који учествују у програмима директног чланства у примарној здравственој заштити може се подстакнути да прекомерно искористе негу, јер су у основи то платили чланарином.
Такође је важно за директне чланове примарне заштите да пажљиво разумеју шта је покривено њиховим чланаринама и да задрже велику медицинску покривеност за сценарије који су изван делокруга директног програма примарне заштите (али који би без покрића били финансијски пропаст). Али извештаји указују на то да постоје неке директне праксе примарне здравствене заштите у којима чак половина чланова није осигурана, ослањајући се у потпуности на своје директно чланство у примарној здравственој заштити.
И док је општа претпоставка да је модел директне примарне здравствене заштите користан за пружаоце медицинских услуга, са њима могу постојати финансијске борбе, баш као што то може бити и са традиционалним моделима. Клианце из Сијетла, који се сматра првом директном праксом примарне здравствене заштите, затворен је 2017. године суочен са „огромним финансијским потешкоћама“.
Колико кошта директна примарна нега?
Директно чланство у примарној заштити обично кошта од 50 до 150 америчких долара месечно. Те чланове могу покрити сами чланови, али послодавци такође могу понудити директно чланство у примарној здравственој заштити својим запосленима, често у сарадњи са особом која се осигурава медицински здравствени план. Нека директна чланства која спонзоришу послодавци укључују установе за примарну здравствену заштиту, које омогућавају запосленима да потраже негу без потребе да било где путују и уз минималне прекиде радног дана.
За услуге које су у потпуности покривене директним аранжманом примарне здравствене заштите, пацијенти неће платити ништа друго када посете лекара. Али важно је разумети детаље у смислу шта је обухваћено чланством, а шта није.
Нека директна чланства у примарној заштити покривају прилично ограничен обим услуга, док су друга обимнија. Услуге попут лабораторијског рада и снимања могу имати додатне накнаде. И док нека директна чланства у примарној здравственој заштити покривају трошкове основних лекова, за већину лекова ће бити потребна додатна накнада. Али директно чланство у примарној здравственој заштити може бити структурирано тако да нема накнаде за ове накнаде, при чему пацијент плаћа велепродајне трошкове уместо малопродајних трошкова.
Планови неадекватни као самостални покривач
Без обзира колико су обухваћене услуге примарне здравствене заштите свеобухватне, медицинске услуге које превазилазе примарну здравствену заштиту неће бити обухваћене директним чланством у примарној здравственој заштити. Специјална нега, хирургија, стационарна нега, хитна помоћ (укључујући хитни превоз) итд. Су далеко изван делокруга непосредног плана примарне заштите. Будући да су то ствари које просечној особи врло брзо могу постати неприступачне, директни програми примарне заштите углавном препоручују да њихови чланови имају и велико здравствено осигурање.
Директни планови примарне заштите могу послужити као користан додатак здравственом плану који има високу одбитну и ограничену покривеност примарном заштитом која се може унапред одбити. На пример, ако ваш план здравственог осигурања има франшизу од 5.000 америчких долара и ако убраја сву вашу не-превентивну негу у франшизу, директно чланство у примарној здравственој заштити може вам учинити много вероватнијом да потражите рутинску медицинску негу ако и када вам затреба.
Комбиновани трошкови премија здравственог осигурања и директног чланства у примарној здравственој заштити могу на крају бити нижи од премије за робуснији план здравственог осигурања који пружа опсежно унапред одбитно покриће за рутинску / примарну здравствену заштиту. [Као што је описано у наставку, међутим, директно чланство у примарној здравственој заштити учиниће вас неприхватљивим за допринос на рачуну здравствене штедње (ХСА), чак и ако као главно медицинско покриће имате високо признати здравствени план са квалификованим ХСА.]
Такође је уобичајено да људи комбинују директно чланство у примарној здравственој заштити са здравственим покрићем које није у складу са Законом о приступачној заштити, укључујући планове фиксне одштете, планове министарства за поделу здравствене заштите и краткорочне здравствене планове који имају прилично високе одбитке. Иако комбинација може покрити већину свакодневних потреба, сигурно може доћи до празнина у покривености које се јављају када се људи ослањају на планове који нису у складу са АЦА. Ово може посебно да се односи на већ постојеће услове, катастрофална медицинска питања и одређене врсте неге које су обухваћене плановима који су у складу са АЦА, али су искључени на плановима који не испуњавају захтеве.
Ако планирате да комбинујете план директне примарне заштите са планом здравственог осигурања који није компатибилан са Законом о приступачној нези, будите сигурни да врло пажљиво прочитате ситни тисак и у потпуности разумете шта није обухваћено вашим комбинованим плановима.
Директна примарна нега насупрот консијер медицине
Директно чланство у примарној здравственој заштити разликује се од рецепцијске медицине на неколико начина, мада се оба модела заснивају на идеји да пацијенти (или, у неким случајевима, њихови послодавци) плаћају чланарину како би имали приступ основној медицинској заштити. Али док услуге рецепционара имају тенденцију да задовоље клијентелу са вишим приходима и често прихватају здравствено осигурање поред својих услуга вратарица, директне праксе примарне здравствене заштите углавном се у потпуности ослањају на чланарину коју плаћају пацијенти.
Регулација директних планова примарне здравствене заштите
Закон о приступачној заштити изричито омогућава плановима здравственог осигурања који су у складу са АЦА да пружају примарну заштиту путем директног плана примарне заштите, заједно са остатком укупне покривености здравственог плана који је у складу са АЦА. Али већина планова директне примарне здравствене заштите је самостална чланства, одвојено од већег здравственог здравственог осигурања.
Препоручује се да чланови задрже велику здравствену заштиту поред директног чланства у примарној здравственој заштити, али не и обавезно. Пре 2019. АЦА је тражио од готово свих Американаца да одржавају здравствено осигурање (самостална директна чланства у примарној здравственој заштити нису испуњавала овај захтев) или плаћају казну, осим ако се нису квалификовали за изузеће. Али казна за непостојање здравственог осигурања елиминисана је након краја 2018. године, тако да више не постоји казна за људе који се ослањају искључиво на директно чланство у примарној здравственој заштити (осим ако нису у Массацхусеттсу, Нев Јерсеи, Цалифорниа, Рходе Исланд, или Дистрикт Колумбија, који од 2020. изричу казне за неосигуране становнике).
Савезна влада не сматра самосталне планове директне примарне заштите здравственим осигурањем, па они нису регулисани савезним законима о здравственом осигурању. Неке државе имају прописе који се примењују на директне планове примарне заштите, али од 2018. године у 24 државе постоје закони који изричито изузимају планове директне примарне заштите из државних закона о осигурању и регулаторног надзора (ово је нарасло на 28 држава до 2019) . Одређени број тих држава има изричиту заштиту потрошача уграђену у своје законе. Али у неким од њих, на пример, не постоје правила која спречавају да директни планови примарне заштите одбаце пацијенте ако почну да користе све већу количину услуга.
Неке државе које изузимају планове директне примарне заштите од надзора осигурања наметнуле су разна друга ограничења. На пример, Колорадо је 2017. донео законе којима се изузимају планови директне примарне заштите из државних закона о осигурању, али држава забрањује директне праксе примарне здравствене заштите уписом чланова који имају покриће за Колорадо Медицаид (директна примарна заштита посебно је популарна у Колораду; држава је дом до 2% америчког становништва, али око 10% директних клиника за примарну здравствену заштиту у земљи.)
Постоје, међутим, и друге државе које су преузеле активну улогу у надгледању планова директне примарне здравствене заштите, са значајном заштитом потрошача. Ако размишљате о директном плану примарне заштите, исплати се обратити се државном одељењу за осигурање и питати да ли су и у којој мери директни планови примарне заштите регулисани у држави.
Чланови не могу да дају свој допринос ХСА-има
Људи који су уписани у здравствене планове са високим одбитком (ХДХП) смеју да уплаћују новац пре опорезивања на рачун здравствене штедње. ХДХП је појам специфичан за ИРС - то не значи било који план са високом одбитком.
И ИРС има врло специфична правила о томе које друге покривености особа може да има (поред ХДХП-а) и још увек има право да доприноси ХСА-у. Ограничено је на додатну покривеност за несреће, зубарске услуге, вид, инвалидитет и дуготрајну негу, као и покривеност под накнадом радника, одређеним / критичним планом болести или планом фиксне одштете.
Али не постоји изузетак за директне планове примарне здравствене заштите. То значи да људи уписани у ове планове немају право да доприносе ХСА-у, чак и ако имају покривеност ХДХП-ом, а иначе би испуњавали услове за ХСА.
У Конгресу су представљени закони о промени правила у вези са ХСА и директном примарном заштитом, али ниједан није усвојен. Неки су се усредсредили на то да људима са ХДХП омогуће да доприносе ХСА чак и ако имају директно чланство у примарној здравственој заштити. Други су укључили одредбе које би људима омогућиле да користе средства ХСА за плаћање директних чланарина у примарној здравственој заштити.
Председник Трумп је 2019. године издао извршну наредбу којом се Министарство финансија усмерава на предлагање нових прописа којима би се омогућило да се директне чланарине у примарној здравственој заштити рачунају као медицински трошкови који се могу одбити од пореза, што би људима омогућило да користе средства ХСА за покривање чланства накнаде.
Ако и када се ови прописи финализирају, могли би бити корисни људима који су већ акумулирали ХСА средства и желе да их користе за плаћање директних чланарина у примарној здравственој заштити - чак и без промене правила како би се људима омогућило да доприносе ХСА-има када имају директну примарну чланства за негу поред ХДХП-а. Будући да код ХСА не постоје одредбе „користи или изгуби“, људи могу да наставе да користе ХСА средства дуго након што више не буду обухваћени ХДХП-ом и испуњавају услове да дају допринос ХСА-у.
Реч од врло доброг
Здравствено осигурање и здравствена заштита су скупи. Премије и трошкови из џепа настављају да се пењу, а породице све више морају да манипулишу својим трошковима како би покриле трошкове медицинске неге. Директно чланство у примарној здравственој заштити може пружити прилику за приступ примарној здравственој заштити уз приступачну месечну накнаду и са погодним функцијама као што су телефон, е-пошта и видео консултације. Али важно је разумјети ситни тисак свих планова које разматрате и знати како ваша држава регулише те планове. Без обзира на то колико су импресивне услуге укључене у план директне примарне здравствене заштите, неопходно је да задржите и главно медицинско покриће. Трошкови непримарне заштите, ако и када вам затребају, брзо ће смањити трошкове примарне заштите и биће потпуно неприступачни за већину људи који немају веће здравствено осигурање.