Садржај
Упућивање је посебна врста претходног одобрења које појединачни чланови здравственог плана, првенствено они који имају планове организације за здравствено одржавање (ХМО) или тачку пружања услуга (ПОС), морају добити од изабраног лекара примарне здравствене заштите (ПЦП) пре него што посете специјалисте или други лекар у истој мрежи.Неки планови захтевају да упут буде у писаном облику директно од лекара, док ће други прихватити телефонски позив лекара примарне здравствене заштите.
Да бисте били сигурни да је све у реду у вези са посетом стручњаку, будите проактивни и уверите се да је осигуравач добио упутницу пре него што заказујете састанак са својим специјалистом. Тада ћете знати да ће ваша посета специјалисту бити обухваћена вашим планом здравствене заштите.
Препоруке су обично потребне: ХМО и ПОС планови
Организације за здравствено одржавање захтевају од појединца да одабере лекара примарне здравствене заштите. Тада је лекар примарне здравствене заштите одговоран за вођење целокупне здравствене заштите тог појединца у будућности. Лекар примарне здравствене заштите постаје одговоран за давање препорука у погледу курсева лечења, посета специјалиста, лекова и још много тога. Лекар примарне здравствене заштите такође пружа упутнице за све друге потребне услуге или специјалистичке посете у мрежи. Ове препоруке вам омогућавају да одете код другог лекара или специјалисте у мрежи здравственог плана.
Ако немате упутницу од свог лекара примарне здравствене заштите, ваш ХМО вероватно неће покривати услугу. Али неки модерни ХМО-и су ублажили ова правила и сада омогућавају члановима да посећују специјалисте из мреже плана, а да немају упут од свог лекара примарне здравствене заштите. Стога ћете желети да проверите специфичне захтеве вашег плана. Без обзира на то да ли је потребна препорука, удружења организација цивилног друштва углавном захтевају од чланова да сву своју негу добију од пружалаца услуга који су у мрежи плана, а ван мреже покривена само у ванредним ситуацијама.
ХМО су постали много чешћи на појединачном тржишту здравственог осигурања у последњих неколико година јер осигуравачи раде на контроли трошкова. Берзе здравственог осигурања у неким државама више немају на располагању ниједну ППО опцију.
Планови услуга такође захтевају препоруке од ПЦП-а да би се посетио специјалиста. Али за разлику од ХМО-а, ПОС (опција тачке услуге) обично покрива неке трошкове неге ван мреже, све док имате упутницу од свог ПЦП-а (код ХМО-а препорука и даље мора бити за специјалиста који учествује у мрежи плана).
Препоруке нису потребне: ППО и ЕПО
Препоруке нису потребне за жељену организацију добављача (ППО) или ексклузивну организацију добављача (ЕПО). ППО је здравствени план који има уговоре са широком мрежом „преферираних“ пружалаца услуга. Своју негу или услугу можете одабрати и изван мреже. ЕПО такође има мрежу добављача, али обично не покрива било какву нетачну мрежу, осим ако није хитно.
За разлику од организације за здравствено одржавање, у ППО или ЕПО не треба да бирате лекара примарне здравствене заштите и не требају вам упутнице да бисте видели друге пружаоце услуга у мрежи. Због ове флексибилности, ППО планови имају тенденцију да буду скупљи од ХМО планова са иначе упоредивим предностима. У ствари, иако су ЈПО још увек најчешћи тип плана који спонзоришу послодавци, они нису толико чести на појединачном тржишту као некада, јер су осигураваоци сматрали да су скупљи у понуди.
Плаћање
Плаћање осигурања за услуге унутар одређене мреже варира у зависности од врсте плана.
У мрежи
Без обзира да ли имате ХМО, ЕПО, ПОС или ППО, за мрежне услуге бићете одговорни за уплате и одбитке и за осигурање ако их ваш план користи. ХМО, ПОС и ЕПО планови имају тенденцију да имају ниже одбитке и уплате у односу на планове за ППО, иако то обично није случај за планове купљене на појединачном тржишту (тј. ОЈТ које спонзорише послодавац имаће тенденцију да имају веће трошкове - дељење од осталих врста покрића које спонзоришу послодавци, али ако купујете сопствени здравствени план, можда ћете наћи само ХМО и ЕПО који су доступни у вашем подручју, а они могу имати подјелу трошкова која је прилично висока).
Ван мреже
ХМО и ЕПО: Обично нисте покривени услугама ван мреже, осим ако то није хитно.
ППО и ПОС: Обично постоји покриће за бригу изван мреже, али провајдер вам може слободно измирити рачун за део који ваш осигуравач не покрива, јер провајдер није потписао уговор са вашим осигуравачем (и са ПОС-ом ће вам требати упутница од вашег ПЦП-а да бисте имали било какво осигурање за третман ван мреже). Ако одлучите да изађете из мреже због своје неге, обично ћете прво морати да платите пружаоцу услуга, а затим му ЈПО надокнађује трошкове. Већина ППО планова има веће годишње одбитке и максимум из џепа за бригу ван мреже, а неки ППО планови немају ограничење на трошкове из џепа који ћете имати ако изађете ван мреже.