Садржај
Пружалац здравствене заштите је особа или компанија која пружа здравствена услуга за вас. Другим речима, лекар се брине о вама.Термин „пружалац здравствене заштите“ понекад се погрешно користи за означавање плана здравственог осигурања, али здравствено осигурање се разликује од здравственог осигурања.
Ко су пружаоци здравствене заштите?
Пружалац здравствене заштите са којим сте вероватно најпознатији је ваш ПЦП (лекар примарне здравствене заштите) или специјалисти које посећујете када вам је потребна одређена медицинска нега. Али постоје све различите врсте пружалаца здравствене заштите. Било коју врсту здравствене услуге која вам затреба пружа нека врста пружаоца здравствене заштите.
Ево неколико примера здравствених радника који нису лекари:
- Физички терапеут који вам помаже да се опоравите од повреде колена
- Кућна здравствена компанија која пружа вашу медицинску сестру у посети
- Трајна компанија за медицинску опрему која вашем дому пружа кисеоник или инвалидска колица
- Ваша апотека
- Лабораторија која црта и обрађује ваше тестове крви
- Објекат за снимање који врши мамографију, рендгенске снимке и магнетну резонанцу
- Логопед који са вама ради како бисте били сигурни да можете безбедно прогутати храну након можданог удара
- Амбулантна клиника у којој сте урадили колоноскопију
- Специјална лабораторија која ради ваш ДНК тест
- Центар за хитну негу или улазак у клинику у вашем суседском тржном центру
- Болница у којој добијате стационарну (или у неким случајевима амбулантну) негу
Зашто је важно
Поред ваших личних преференција о томе које добављаче услуге желите да воде рачуна о вама, ваш избор добављача је важан из финансијских разлога и разлога осигурања.
Већина здравствених планова има мреже добављача. Те мреже су групе пружалаца услуга које су се сложиле да пружају услуге члановима здравственог плана по сниженој цени и које су задовољиле стандарде квалитета које захтева осигураватељ. Ваш здравствени план више воли да користите његове добављаче у мрежи уместо да користите провајдере ван мреже.
У ствари, ХМО и ЕПО неће плаћати услуге које добијате од здравственог радника који је ван мреже, осим у олакшавајућим околностима. Јавне службе за заштиту здравља (ППО) и, у мањој мери, здравствени планови ПОС-а, обично плаћају бригу коју пружају пружаоци услуга ван мреже. Међутим, подстичу вас да бригу потражите од њихових добављача у мрежи наплаћујући вам већу одбитку, доплату и / или саосигурање када користите добављача изван мреже.
Ако вам се свиђа ваш лекар или други здравствени радник, али они нису у складу са вашим здравственим планом, имате могућности. Током следећег отвореног уписа можете да пређете на здравствени план који их укључује у своју мрежу.
Такође се можете жалити на свој здравствени план тражећи да покрива негу коју пружате од овог пружаоца услуга ван мреже, као да је реч о нези у мрежи. Ваш здравствени план би то могао учинити ако сте усред сложеног режима лечења који води или управља овај пружалац услуга или ако је ваш пружалац лека једина локална опција за пружање лечења које вам треба.
Како добити одобрење за захтев за одобрењеЈош један разлог због којег ваш план то може дозволити је ако му можете показати зашто је ваш провајдер бољи избор за ову услугу од провајдера у мрежи. На пример, да ли имате квалитетне податке који показују да овај хирург има знатно нижу стопу пост-оперативних компликација од хирурга у мрежи? Можете ли да покажете да је овај хирург знатно искуснији у извођењу вашег ретког и компликованог поступка? Ако је мрежни хирург само шест пута урадио процедуру која вам је потребна, али ваш ванмрежни хирург то ради два пута недељно током једне деценије, имате прилику да убедите свог осигуравача.
Ако свој здравствени план можете уверити да би коришћење овог добављача услуге ван мреже могло дугорочно уштедети новац, можда ћете успети да освојите свој жалбени поступак.
Како избећи рачуне за изненађујуће биланце
Изненађујуће рачуне се дешавају у ванредним ситуацијама када пацијента лече пружаоци услуга ван мреже, али нису имали право речи у вези с тим (нпр. Превезли су их колима хитне помоћи до најближег одељења хитне помоћи, које није било повезано са мрежом осигурања план) или када се пацијент лечи у мрежној установи, али лечење или услуге пружа пружалац услуга ван мреже. На пример, можда ћете оперисати колено у болници у мрежи вашег здравственог плана, а касније ћете сазнати да трајни добављач медицинске опреме који је болница користила за испоруку ваших апаратића и штака није уговорен са вашим планом осигурања.
Дакле, поред тога што ћете морати да испуните максимум из џепа у вашем здравственом плану, можда ћете на крају платити и трошкове ван мреже за носач колена и штаке, ходалицу или инвалидска колица која су вам на располагању након хирургија.
Што више знате о опсегу пружалаца услуга који су укључени у медицинску негу, то ћете бити боље припремљени, барем у не хитним ситуацијама. Неке државе су усвојиле законе којима ограничавају изложеност пацијената уравнотеженом обрачуну у ситуацијама када неки пружаоци услуга у датој установи нису део мреже осигурања са којом се установа уговара.
И савезни прописи ступили су на снагу 2018. године, примењиви на здравствене планове купљене на берзама здравственог осигурања, који пружају одређену заштиту када пацијенти подлежу наплати изненадног биланса. Планови размене морају да примене накнаде изван мреже од помоћних добављача (тј. Добављача који су додатак примарном пружаоцу услуга који изводи поступак) на ограничење трошкова у џепу пацијента у мрежи, осим ако осигуравач пружио адекватно обавештење пацијенту да би га обавестио да ће се суочити са наплатом ван мреже.
Али пацијент је и даље одговоран за плаћање накнада ван мреже, а прописи не захтевају никакво ограничење тих накнада. Тако, на пример, размотрите план са одбитком у мрежи од 5.000 УСД и ограничењем трошкова у мрежи од 7.000 УСД. Пацијент има мању операцију која кошта 4.000 америчких долара након попуста осигурања на мрежи, али укључује додатних 1.500 америчких долара од анестезиолога ван мреже. Пацијент ће морати да плати рачун анестезиолога, али укупно ће 5.500 долара бити урачунато у његов лимит из џепа за годину, што значи да ће морати да потроши још 1.500 долара пре него што његово осигурање почне да плаћа све покривене трошкове рачуни у мрежи у целости.
Ово пружа одређени ниво заштите, али не иде толико далеко колико су заговорници потрошача предложили у смислу заштите пацијената од наплате изненађујућег биланса. Неке државе су се решиле саме, али у већини држава су рачуни за изненађујуће биланс и даље уобичајени.
Дакле, генерално, што више питања поставите пре времена, биће вам боље. Распитајте се о учешћу било које пружаоце услуга у мрежи осигурања који би могао да вас лечи - директно или индиректно, као што би био случај са трајним залихама медицинске опреме, радиолозима и лабораторијама. Питајте болницу или клинику да ли у сваком случају постоји опција мрежног пружаоца услуга и наведите своју жељу да користите пружаоце мрежних услуга, имајући на уму да тај „пружалац услуга“ превазилази лекара који надгледа вашу негу.