Садржај
- Планови управљаног збрињавања: Разумне и уобичајене накнаде пријављују се за заштиту ван мреже
- Неки примери помажу да се покаже како ово функционише
- Планови обештећења: Примењују се разумне и уобичајене накнаде, али врло мало људи има ове планове
- Стоматолошке процедуре
- Када се користе разумне и уобичајене накнаде, мораћете да тражите накнаду од свог осигуравача
- Такође познат као
Осигуравач ће размотрити просечну накнаду коју сви здравствени радници у одређеном подручју наплаћују за одређену услугу и на том износу ће засновати разумну и уобичајену накнаду. Генерално, осигуравач неће платити више од разумне и уобичајене накнаде за одређену услугу, без обзира на то колико рачун пружа лекар.
Планови управљаног збрињавања: Разумне и уобичајене накнаде пријављују се за заштиту ван мреже
Готово сви здравствени планови данас су управљани планови неге (ХМО, ППО, ЕПО или ПОС планови). У плановима управљане неге, све док пацијенти остају у мрежи пружалаца здравствених услуга, не треба да брину о томе која се количина сматра разумном и уобичајеном. Уместо тога, осигуравајуће друштво ће уговорити стопу са добављачем. Ова уговорена стопа слична је разумној и уобичајеној стопи, осим што се разликује од једног до другог добављача, чак и унутар истог географског подручја и за исто осигуравајуће друштво. То је зато што су у одређивање договорене стопе укључени и други фактори, укључујући ствари попут обима посла који осигуравајуће друштво очекује да пошаље добављачу и евиденцију успешних исхода даваоца услуга.
Када се пацијент у управљаном плану неге лечи од мрежног пружаоца услуга, износ који пацијент мора платити заснива се на уговореној стопи и ограничен је износом одбитка, плаћања, суосигурања или износа џепни максимум.
Али ако план пацијента покрива бригу ван мреже (обично само ПОС планове и ППО), разумна и уобичајена накнада ће се применити када пацијент изађе изван мреже. То је зато што добављач ван мреже није потписао ниједан уговор са осигуравајућом компанијом, тако да не постоји уговорена стопа.
Неки примери помажу да се покаже како ово функционише
Динесх има здравствени план са високом одбитком (ХДХП) са одбитком од 5.000 УСД и ППО мрежом. Његов здравствени план платиће само превентивну негу пре одбитка. Одлази код мрежног лекара који наплаћује 300 долара за негу коју добија Динесх. Али Динесхово здравствено осигурање и његов лекар већ су утврдили договорену цену од 220 долара за ту услугу. Тако доктор отписује осталих 80 долара, а Динесх мора платити 220 долара, што ће се рачунати у његову франшизу.
Сад рецимо да Динесх има велико потраживање касније током године и испуњава пуну одбитку. У овом тренутку, његов здравствени план почиње да плаћа 80 процената трошкова у мрежи и 60 процената трошкова ван мреже. Тада одлучује да посети лекара који није у мрежи његовог здравственог плана. Његова осигуравајућа компанија платиће 60 процената, али то не значи да ће платити 60 процената онога што лекар наплати ван мреже. Уместо тога, платиће 60 одсто разумног и уобичајеног износа.
Дакле, ако лекар наплати 500 долара, али осигуравајуће друштво Динесх утврди да је разумни и уобичајени износ само 350 долара, његов здравствени план платиће 210 долара, што је 60 процената од 350 долара. Али доктор ипак очекује да ће добити пуних 500 долара, јер није потписала уговор којим је пристала на нижу цену. Дакле, након што осигуравајуће друштво Динесх плати 210 долара, лекар може наплатити Динесху осталих 290 долара. За разлику од лекара у мрежи, који мора да отпише износ накнаде изнад договорене цене мреже, добављач ван мреже није дужан да отпише било који износ изнад разумног и уобичајеног износа. [Имајте на уму да су неке државе примениле правила како би заштитиле потрошаче од рачуна који се сматра „изненађењем“, који се јавља када пацијент оде у болницу у мрежи, а затим се лечи од пружаоца услуга ван мреже док је у мрежи. објект.]
Планови обештећења: Примењују се разумне и уобичајене накнаде, али врло мало људи има ове планове
Према анализи Породичне фондације Каисер из 2019. године, здравствених планова које спонзоришу послодавци, мање од 1 одсто обухваћених запослених има традиционалне планове одштете - готово сви су управљали покрићем неге (ово се променило у последњих неколико деценија; осигурање од штете је опало из фаворизирања јер се осигуравачи окрећу управљаној нези у настојању да смање трошкове и побољшају исходе пацијента).
Али традиционални планови обештећења функционишу другачије. Они немају мреже добављача, тако да не постоје ни договорене цене мрежа. Уписани могу видети било ког лекара којег одаберу, а након што пацијент плати одбитке, план одштете обично плаћа одређени проценат трошкова. Али план обештећења плаћа проценат разумног и уобичајеног трошка, уместо проценат износа који зарачунава здравствени радник. Можете ово сматрати сличним горе описаном сценарију ван мреже, јер је сваки лекар ван мреже и има план обештећења.
Као и код пружалаца услуга ван мреже када пацијенти управљају плановима неге, пацијент са осигурањем покрива трошкове лекара изнад износа који осигуравајућа компанија плаћа. Пружалац медицинске помоћи није у обавези да прихвати разумне и уобичајене накнаде као целокупно плаћање и може пацијенту послати рачун за све преостале трошкове након што им план за обештећење плати њихов део. Пацијенти у овим околностима могу директно да преговарају са лекаром - неки ће смањити укупан рачун ако пацијент на пример плати готовином или ће се сложити да успоставе игру за плаћање.
Стоматолошке процедуре
Планови одштете су чешћи за зубно осигурање него за здравствено осигурање, али већина зубарских осигуравача сада користи управљане мреже неге, а планови одштете чине мали део укупног броја.
Као и код здравственог плана за надокнаду штете или заштите ван мреже на здравственом плану ППО или ПОС, покривеност стоматолошком одштетом функционише на основу разумних и уобичајених накнада. План ће обично имати могућност одбитка, а затим ће платити проценат разумне и уобичајене накнаде за одређену стоматолошку услугу. Пацијент ће бити одговоран за плаћање остатка стоматолошке накнаде.
Када се користе разумне и уобичајене накнаде, мораћете да тражите накнаду од свог осигуравача
Када ваш здравствени план користи разумне и уобичајене накнаде (за разлику од мрежне договорене стопе), то значи да не постоји мрежни споразум између вашег здравственог плана и лекара који користите. То је или зато што излазите изван мреже вашег плана или зато што имате план обештећења (имајте на уму да ако имате здравствени план који уопште не покрива неге ван мреже, што је обично случај са ХМО и ЕПО, платићете цео рачун ако изађете из мреже; разумне и уобичајене накнаде неће бити део једначине, јер осигураватељ неће ништа платити).
Када се лекар не договори са вашим осигуравачем, можда неће бити вољан да пошаље рачун вашем осигуравачу. Уместо тога, они могу очекивати да их платите у целости (имајте на уму да ће то бити све оно што они наплате - а не разумна и уобичајена накнада), а затим тражити надокнаду од ваше осигуравајуће куће.
Ако медицинску негу пружате код добављача који нема уговорни уговор са вашом осигуравајућом компанијом, побрините се да унапред разумете како ће обрачун функционисати. Ако ћете морати да платите цео рачун, а затим затражите делимичну надокнаду од свог осигуравача, лекар вам може дозволити да уплатите део унапред, а затим сачекајте да платите остатак док не добијете надокнаду од свог осигуравача. Али опет, ово је нешто што ћете желети да решите унапред како бисте ви и ваши лекари били на истој страници.
Такође познат као
Разумна и уобичајена накнада се такође назива уобичајена накнада, разумна накнада и уобичајена накнада.
- Објави
- Флип
- Емаил