Садржај
Објашњење погодности (ЕОБ) је образац или документ који вам може послати осигуравајуће друштво након што сте имали здравствену услугу и захтев поднесен осигурању. [Ако сте уписани у Оригинал Медицаре, уместо тога ћете добити обавештење о резимеу Медицаре, које је слично, али не исто што и ЕОБ. Међутим, ако имате план Медицаре Парт Д или покриће Медицаре Адвантаге, они ће послати ЕОБ.]У зависности од околности, ваш осигуравач је могао или не мора платити неке или све накнаде (након мрежног попуста), а ви можете или не морате добити рачун за део накнада. Ваш ЕОБ би требао све ово јасно да комуницира, али понекад се информације могу осећати неодољиво и примамљиво је ЕОБ-ове једноставно стрпати у фиоку, а да их не гледате, посебно ако имате посла са сложеном медицинском ситуацијом у којој примате бројне ЕОБ-ове .
Али ваш ЕОБ је прозор у вашу медицинску историју наплате. Пажљиво га прегледајте да бисте се уверили да сте заиста добили услуге за које сте поднели захтев, да ли су износ који је примио лекар и ваш део рачуна тачни и да ли су ваша дијагноза и поступак правилно наведени и кодирани.
Лекарске ординације, болнице и компаније за наплату медицинских средстава понекад праве грешке у наплати. Такве грешке могу имати досадне и потенцијално озбиљне, дугорочне финансијске последице. ЕОБ такође може бити траг за медицинску превару са фактурисањем. Ваше осигуравајуће друштво можда плаћа услуге које се наплаћују у ваше име, а које нисте добили.
Примери
Доубле Биллинг
Мари Ј. посетила је свог лекара примарне здравствене заштите и урадила рендген грудног коша због хроничног кашља. Њен ПЦП послао је рендген радиологу да га прочита. Следећег месеца Марија је добила свој ЕОБ и рачун од радиолога. Када је погледала свој ЕОБ, приметила је да су јој и ПЦП и радиолог наплатили рачун од њене осигуравајуће компаније да прочита рендген. Осигуравајућа компанија одбацила је овај захтев од ПЦП-а - иако су ПЦП-у платили посету канцеларији - и само су радиологу платили читање рендгенског снимка.
Погрешно израчунавање износа вашег осигурања
Роберт М. имао је амбулантну операцију на руци. Он је у служби за заштиту здравља и плаћа суосигурање од 20% за амбулантне поступке (претпоставићемо да је већ испунио своју одбитку за годину). После операције, од компаније за наплату хирурга послао му је рачун за 1000 долара, 20% од рачуна хирурга од 5000 долара. Међутим, када је Роберт добио ЕОБ, приметио је да, иако је хирург наплатио 5000 долара, Робертов здравствени план имао је уговорену стопу од 3000 долара за ову операцију, а ЕОБ је одражавао да ће осталих 2000 долара бити отписано као део хируршког мрежног споразума код Робертовог осигуравача.
Роберт се обрачунао и закључио да треба да плати 20% од 3000 долара, а не 20% од 5000 долара. Његов здравствени план потврдио је да је то тачно и Роберт је уместо 1000 долара могао да исплати 600 долара.
Све док пацијенти користе мрежне установе и докторе, њихов износ осигурања увек се израчунава на основу трошкова који су дозвољени у складу са уговором здравственог плана са пружаоцем услуга, А НЕ на износу који провајдер прво обрачуна.
Погрешна дијагноза или поступак
Бетси Д. је отишла код свог ПЦП-а због упале грла. Када је примила ЕОБ, приметила је да је уместо да јој је наплатила културу грла, ординација грешком наплатила тест крви за дијабетес. Компјутерски програм који је користила фирма за обрачун њеног лекара аутоматски поставља дијагнозу дијабетеса, коју Бетси нема.
Бетси је врло мудро позвала свој здравствени план и лекарску ординацију како би исправила грешку дијагнозе како би осигурала да су сви делови њене историје болести тачно евидентирани. Њен лекар је поново поднео захтев са тачном шифром и осигуравач га је поново обрадио. Будући да култура грла и тест дијабетеса могу имати веома различите цене, Бетси је сачекала док се други захтев не обради пре него што је новац послала у ординацију свог лекара за своје осигурање.
Превара у осигурању и крађа медицинског идентитета
Поред добро контролисаног високог крвног притиска, Јерри Р. је одличног здравља и ужива у игрању голфа у својој пензионерској заједници на Флориди. Уписан је у Оригинал Медицаре и посећује свог лекара два до три пута годишње. Јерри је добио сажетак обавештења Медицаре у којем се наводи да је добио инвалидска колица, болнички кревет за кућну употребу и преносну машину која ће му помоћи да дише.
Јерри је назвао ординацију да би потврдио да његов лекар није погрешно наплатио другог пацијента. Медицинска сестра у ординацији његовог лекара рекла је Јеррију да је ово највероватније превара са Медицареом и она му је дала број за узбуну због превара. Јерри је своје папире поделио са локалном канцеларијом Медицаре.
Промена здравствених планова
Мартха С. је недавно променила посао и морала је да промени здравствене планове. Недељу дана након што је нови здравствени план ступио на снагу, имала је посету лекара ради праћења високог холестерола. Уз посету канцеларији, Марта је урадила и неколико тестова крви. Била је изненађена када је добила ЕОБ који указује да су захтеви лекара и лабораторије за њене услуге одбијени. Марта је приметила да ЕОБ није из њеног новог здравственог плана.
Марта је назвала ординацију свог лекара и открила да јој служба за обрачун није ажурирала податке и наплатила ранији здравствени план. Једном када су средили детаље, медицинска ординација је могла поново да преда захтев Мартхином новом осигуравачу.
Прегледајте сваки рачун за ЕОБ и медицину
Прво се побрините за примање ЕОБ-а након сваке посете лекару или другом здравственом раднику. Сваки пут када добављач поднесе захтев у ваше име, осигуравајуће друштво вам мора послати ЕОБ. Назовите свој здравствени план ако у року од шест до осам недеља здравствене услуге не добијете ЕОБ. [Оригинал Медицаре шаље сажета обавештења о Медицареу свака три месеца, за оне који су уписали захтев током тог тромесечног периода. За разлику од ЕОБ-а приватних осигуравача, МСН-ови се не шаљу након сваког потраживања.]
Када добијете свој ЕОБ
Проверите да ли су датуми и услуге које сте добили тачни. Ако пронађете грешку или нисте сигурни у вези са кодом, позовите лекарску ординацију и затражите од службеника за обрачун да вам објасни ствари које не разумете.
Припазите на могућу превару на рачуну или крађу медицинског идентитета. Ако нисте добили услуге или опрему наведену у ЕОБ-у, обратите се свом здравственом плану (директна превара - за разлику од грешака - ретка је, али се понекад догоди).
Прочитајте примедбе или описе кода на дну или полеђини вашег ЕОБ-а. Ове напомене ће објаснити зашто ваш здравствени план не плаћа одређену услугу или поступак или плаћа мање. Неке уобичајене примедбе су:
- провајдер ван мреже - користили сте добављача који није у мрежи вашег здравственог плана, а услуга можда неће бити покривена или може бити предмет веће одбитне и / или суосигурања
- услуга није покривена накнада - ваше осигурање не покрива ову услугу, као што је козметички поступак
- услуга није медицински неопходна - лекар није документовао да је услуга или поступак неопходан за ваше здравље или добробит
- неважећи код - означава да је ваш здравствени радник направио грешку у кодирању било у дијагнози или процедури
Ако је ваш захтев одбијен из било ког од ових разлога, схватите да можете поднети жалбу ако мислите да одбијање није оправдано. Све док се ваш здравствени план не примењује, Закон о приступачној нези гарантује ваше право на интерну жалбу, а ако то не успе, на спољну жалбу. То не значи да ћете добити жалбу, али то значи да осигуравач мора размотрити вашу жалбу и такође омогућити екстерни преглед.
Реч од врло доброг
Неколико је корака у процесу попуњавања и подношења медицинске пријаве. Успут, људи и рачунари који су укључени у процес могу да праве грешке. Ако је ваш захтев одбијен, не стидите се да позовете ординацију и здравствени план.