Садржај
- Зашто ваш лек није на вашем формулару здравственог плана
- Смернице изречене према Закону о приступачној нези
- Шта ако вам треба лек који није у формулацији вашег плана?
Ако сте покушали да попуните рецепт само да би вам апотека рекла да га ваше здравствено осигурање неће платити, вероватно сте фрустрирани. Примамљиво је помислити: „Мој лекар је прописао овај лек јер ми је потребан. Зашто моја здравствена осигуравајућа компанија мисли да може да каже лекару које лекове могу, а које не? “
Прво, схватите да ваш здравствени план не каже да не можете имати лек који вам је лекар прописао. Уместо тога, изузеће лека из формулара више личи на то да кажете да неће платити за тај одређени лек. Можда ћете га и даље имати ако ви или неко други то платите. Такође је могуће убедити свој здравствени план да плати лек који није у његовом формулару, јер постоји жалбени поступак и ви и ваш лекар можете да користите ако лекар верује да ниједна од опција лекова која су на основу формулара вашег плана ће радити за вас.
Разумевање зашто је ваш здравствени план одлучио да спречи лек који вам је прописан, помоћи ће вам да одлучите како даље.
Зашто ваш лек није на вашем формулару здравственог плана
Комитет за фармацију и терапију вашег здравственог осигурања може изузети лек из формулара лекова из неколико уобичајених разлога:
- Здравствени план жели да користите други лек у истој терапијској класи.
- Лек је доступан без рецепта.
- Америчка ФДА није одобрила лек или је експериментални.
- Здравствени план забринут је за сигурност или ефикасност лека.
- Лек се сматра леком „начина живота“ и стога није медицински неопходан. Лекови који се користе за мршављење, еректилну дисфункцију или козметичке сврхе могу спадати у ову категорију.
Терапијска класа је група лекова који делују на сличан начин или лече одређено стање. Примери терапијске наставе укључују антибиотике и антихистаминике. Здравствени план може из више разлога желети да користите други лек у истој терапијској класи. Један лек може имати бољу евиденцију о безбедности, мање нежељених ефеката или бити ефикаснији од свог конкурента. Међутим, трошак је најчешћи разлог због којег ваш здравствени план жели да користите одређени лек, а конкурентске лекове оставља изван формулара лекова.
Здравствени планови покушавају да уштеде новац усмеравајући вас на јефтиније опције лекова на рецепт у истој терапијској класи. То могу учинити тако што ће захтевати већу накнаду за скупље лекове; или могу у потпуности изоставити скупљи лек из формулара лека.
У неким случајевима, здравствени план може да закључи договор са произвођачем скупог лека да би се лек набавио по сниженој изузећем конкурентског лека из његовог формулара лекова. Здравствени план штеди новац добивањем скупог лека с попустом. Произвођач лекова је срећан јер ће добити већи удео на тржишту за свој лек ако његовог конкурента избаци из формулара лекова великог здравственог плана. Једине стране које нису задовољне овом врстом посла су произвођач лека који је искључен и ви ако је изузети лек онај који желите.
Смернице изречене према Закону о приступачној нези
Формулари лекова и даље су важан начин осигурања да управљају трошковима и осигурају да њихови чланови користе ефикасан третман. Али с обзиром на то да су лекови на рецепт једна од основних здравствених добробити Закона о приступачној заштити, постоје неки прописи који су успостављени како би се осигурало да осигуравачи пружају одговарајуће покриће на рецепт.
Основни захтеви за здравствене бенефиције односе се само на појединачне и планове малих група (који нису унуци или баке). За ове планове осигуравачи морају да се побрину да њихови формулари лекова:
- укључите најмање један лек у сваку категорију и класу Фармакопеје Сједињених Држава (УСП), ИЛИ
- укључују најмање исти број лекова у сваку УСП категорију и класу као и план који је држава изабрала као свој референтни план (референтни план у основи делује као водич за друге појединачне и мале здравствене планове у држави)
И развој и одржавање формулара здравственог плана морају се водити препорукама фармацеутског и терапеутског одбора који је у складу са захтевима комитета.
Иако се од здравствених планова великих група не захтијева да покрију суштинске здравствене бенефиције и према томе не подлијежу истим захтјевима, већина великих групних планова обично има прилично снажну покривеност и формулације лијекова.
Шта ако вам треба лек који није у формулацији вашег плана?
Ако ви и ваш лекар верујете да су вам потребни лекови који нису у формулару вашег здравственог плана, можете поднети захтев за изузеће од формулара, тражећи од осигуравача да покрије лек и документујући разлоге због којих друге обухваћене опције неће успети.
Ако се ваш здравствени план не додели, он подлеже захтевима АЦА-е за унутрашње и спољне жалбе (ово се односи и на планове великих група, под условом да нису унуци), што гарантује ваш приступ поштеној жалби ако ваш осигуравач одбије захтев за претходно одобрење или одбија захтев за лековима. То не значи увек да ће ваша жалба бити успешна, али поступак ће бити поштен и укључује опцију за спољну ревизију треће стране.
Ево још информација савезне владе о жалби на одлуке о здравственим плановима и прегледу поступка за жалбу на одлуку о формулацији лекова ако имате Медицаре Део Д (укључујући Медицаре Адвантаге план са интегрисаним покривањем Дела Д).