Како дешифровати ваше објашњење предности (ЕОБ)

Садржај

• Информације у објашњењу предности
• Зашто је ваше објашњење погодности важно?
• ЕОБ и поверљивост

Објашњење накнада (ЕОБ) је образац или документ који вам је обезбедила ваша осигуравајућа компанија након што сте имали здравствену службу за коју је захтев поднесен на ваш план осигурања. Ваш ЕОБ вам даје информације о томе како је у ваше име плаћено потраживање осигурања од здравственог радника (попут лекара или болнице) - ако је примењиво - и колико сте сами одговорни за плаћање.

Требали бисте добити ЕОБ без обзира на део рачуна који је осигуравач платио (можда није ништа од тога, ако услуга није обухваћена вашим планом или ако је пуни трошак примењен на вашу франшизу и сматра вашом одговорношћу).

ЕОБ бисте требали добити ако имате осигурање које сте купили сами, здравствени план од послодавца или Медицаре. А у зависности од тога где живите, можда ћете добити ЕОБ ако сте уписани у Медицаид и ако примате здравствене услуге.

Ако сте члан организације за здравствено одржавање (ХМО) која лекару плаћа главним капиталом (одређени износ новца сваког месеца да би се бринуо о вама), можда нећете добити ЕОБ јер лекар не наплаћује осигуравајућем друштву. Ова врста аранжмана није уобичајена, али могуће је да само добијете признаницу за свој доплата уместо потанко добијеног ЕОБ-а.

Информације у објашњењу предности

Ваш ЕОБ има пуно корисних информација које вам могу помоћи да пратите своје здравствене трошкове и служиће као подсетник на медицинске услуге које сте добили током последњих неколико година.

Типични ЕОБ има следеће информације, иако начин на који се приказује може се разликовати од једног до другог плана осигурања:

• Пацијент: Име особе која је примила услугу. Ово сте можда ви или неко од ваших издржаваних.
• Осигурани матични број: Идентификациони број који вам је доделила ваша осигуравајућа компанија. Ово би требало да одговара броју на вашој картици осигурања.
• Број захтева: Број који идентификује или се односи на тврдњу коју сте ви или ваш здравствени радник поднели осигуравајућем друштву. Уз матични број осигурања, требат ће вам и овај број штете ако имате питања у вези са здравственим планом.
• Добављач: Име добављача који је извршио услуге за вас или вашу издржавану особу. Ово може бити име лекара, лабораторије, болнице или других здравствених радника.
• Врста услуге: Шифра и кратак опис здравствене услуге коју сте добили од добављача.
• Датум услуге: Датуми почетка и завршетка здравствене услуге коју сте добили од добављача. Ако се захтев односи на посету лекару, датуми почетка и завршетка биће исти.
• Наплата (позната и као наплаћена накнада): Износ који је ваш провајдер наплатио вашој осигуравајућој компанији за услугу.
• Непокривени износ: Износ новца који осигуравајуће друштво није платило вашем добављачу. Поред овог износа можете видети шифру која наводи разлог због којег лекару није плаћен одређени износ. Опис ових кодова обично се налази на дну ЕОБ-а, на полеђини ЕОБ-а или у белешци приложеној ЕОБ-у. Осигуравачи углавном преговарају о стопама плаћања са лекарима, тако да је износ који на крају буде плаћен (укључујући делове које плаћају осигуравач и пацијент) обично мањи од износа који добављач обрачунава. Разлика је на неки начин назначена на ЕОБ, или износ који није покривен, или укупни покривени износ који је нижи од обрачунате накнаде.
• Износ плаћеног здравственог плана: Ово је износ који је ваш здравствени план стварно платио за услуге које сте добили. Чак и ако сте већ задовољили своје потребе из џепа већ годину дана и не морате да платите део рачуна, износ који здравствени план плаћа је вероватно мањи износ од рачуна који је наплатио лекар, захваљујући мрежи преговоре о уговорима између осигуравача и пружалаца медицинских услуга (или у случају пружалаца услуга ван мреже, разумне и уобичајене износе који се плаћају ако ваш план осигурања укључује покриће за заштиту ван мреже).
• Укупни трошкови пацијента: Износ новца који дугујете као свој део рачуна. Овај износ зависи од потреба вашег здравственог плана, као што су годишња одбитка, уплате и осигурање. Такође, можда сте добили услугу која није обухваћена вашим здравственим планом, у том случају сте одговорни за плаћање целокупног износа.

Ваш ЕОБ ће такође навести колико је остварено вашег годишњег одбитног и максималног износа.

Пример ЕОБ:
Франк Ф. је 67-годишњак са дијабетесом типа 2 и високим крвним притиском. Уписан је у Медицаре Адвантаге План и свака три месеца се налази код лекара ради праћења дијабетеса. Шест недеља након последње посете, Франк је добио ЕОБ са следећим информацијама:

• Пацијент: Франк Ф.
• Осигурани матични број: 82921-804042125-00 - Франков идентификациони број Медицаре Адвантаге План
• Број захтева: 64611989 - број који је овој тврдњи доделио Франк’с Медицаре Адвантаге План
• Добављач: Давид Т. МД - име Франковог лекара примарне здравствене заштите
• Врста услуге: Накнадна посета канцеларији
• Датум услуге: 21.1.20 - дана када је Франк био у посети канцеларији са др Давидом Т.
• Напунити: 135,00 америчких долара - износ који је др Давид Т. обрачунао Франковом плану Медицаре Адвантаге
• Непокривени износ: 70,00 долара - износ рачуна др Дејвида Т. који Франк-ов план неће платити. Шифра поред овог је била 264, што је на полеђини Франковог ЕОБ-а описано као „Преко онога што дозвољава Медицаре“
• Укупни трошкови пацијента: 15,00 УСД - Доплата за Франкову посету канцеларији
• Износ плаћен добављачу: 50,00 долара - износ новца који је Франк’с Медицаре Адвантаге План послао др Дејвиду Т.

Нешто из математике: Доктору Давид Т.-у је дозвољено 65 УСД (његова накнада износи 135 УСД минус износ који није покривен од 70,00 $ = 65,00 УСД). Добија 15,00 долара од Франка и 50,00 од Медицаре-а.

Зашто је ваше објашњење погодности важно?

Лекарске ординације, болнице и компаније за наплату медицинских средстава понекад праве грешке у наплати. Такве грешке могу имати досадне и потенцијално озбиљне, дугорочне финансијске последице.

Ваш ЕОБ треба да има телефонски број корисничке службе. Не оклевајте да позовете тај број ако имате било каквих питања или недоумица у вези са информацијама о ЕОБ-у.

Како уочити и избећи грешке у објашњавању предности

Ваш ЕОБ је прозор у вашу медицинску историју наплате. Пажљиво га прегледајте како бисте се уверили да сте заиста добили услугу која вам се наплаћује, да ли су износ који је лекар примио и ваш удео тачни и да ли су ваша дијагноза и поступак правилно наведени и кодирани.

ЕОБ и поверљивост

Осигуравачи углавном шаљу ЕОБ примарном осигураном, чак и ако су медицинске услуге супружника или уздржаваног члана. То може резултирати проблемима поверљивости, посебно у ситуацијама када су млади одрасли обухваћени здравственим планом родитеља, што може бити случај до окрећу се 26. Да би се позабавиле тим проблемом, неке државе су предузеле мере да заштите медицинску приватност људи који су зависни од нечијег здравственог плана, али важно је схватити да државе, као опште правило, не могу регулисати самоосигурање здравствени планови и они чине већину здравствених планова које спонзоришу послодавци.