Садржај
Појава ангиопластике и стентирања револуционарно је променила терапију болести коронарних артерија. Уместо узимања пуно лекова за ангину, и уместо велике бајпас операције, особа са значајним плаковима коронарних артерија може имати амбулантни поступак катетеризације у којем се блокада проширује балоном (ангиопластика), а артерија се затим задржава отворите стентом.Стентирање је постало толико рутинско и прикладно, а слике болесне артерије пре и после толико су упечатљиве да су благодати овог поступка интуитивно очигледне и лекару и пацијенту. Сходно томе, многе, ако не и већина кардиолошких пракси, постале су готово у потпуности засноване на стентима.
Каскада проблема
Али испод површине, употреба ангиопластике и стента увек је стварала нове проблеме, захтевајући нова решења, која и сама стварају нове проблеме. Каскада проблема - решење - проблем - решење - проблем је ишла овако:
У првим данима ангиопластика се користила сама. Плоча је „разбијена“ балоном, отварајући блокирану артерију. Али брзо је постало очигледно да је значајан део пацијената доживео рестенозу - поновно раст ткива као одговор на трауму ангиопластике - која би постепено поново блокирала артерију. Стентови (прошириве металне мрежасте цеви) развијени су да држе артерију отвореном након ангиопластике и умањивања рестенозе. Оригинални стентови од голог метала (БМС) прилично су помогли (смањујући ризик од рестенозе за приближно половину), али учесталост рестенозе је и даље била довољно висока да буде проблематична. Тако су развијени стентови који лече лековима (ДЕС). ДЕС је пресвучен једним од неколико лекова који инхибирају раст ткива, што је резултирало смањењем проблема рестенозе.
Широком употребом ДЕС-а препознат је проблем касне тромбозе стента. Тромбоза стента, изненадно и обично катастрофално згрушавање коронарне артерије на месту стента, увек је била проблем неколико недеља или месеци након постављања стента. Ризик од ране тромбозе стента у великој мери се смањује употребом два анти-тромбоцитна лека који инхибирају згрушавање (такозвана „дуална анти-тромбоцитна терапија“ или ДАПТ).
Али онда касно тромбоза стента - тромбоза која се догодила годину дана или више након постављања стента - постала је очигледан проблем широко распрострањене употребе ДЕС-а. Иако се инцидент са касном тромбозом стента и даље прилично ниско процењује да се дешава код једног од 200-300 пацијената сваке године након прве године - то је готово увек катастрофалан догађај који доводи до смрти или великог оштећења срца.
Неки стручњаци сматрају да је ризик од касне тромбозе стента већи код ДЕС-а него код БМС-а, вероватно зато што лек који инхибира раст ткива оставља метал стента изложен крви и тако потенцијално покреће згрушавање.
Међутим, недавне студије и препоруке смерница сугеришу да ДАПТ треба наставити најмање шест месеци, али не дуже од 12 месеци након постављања стента, посебно код новијих средстава против тромбоцита.
Због претње касном тромбозом, сада се препоручује да се ДАПТ настави шест до 12 месеци након постављања стента.
Нажалост, сам ДАПТ узрокује значајне потешкоће код многих пацијената. Пацијенти који узимају ДАПТ много су склонији проблемима са крварењем, од којих неки могу бити опасни по живот. Значајна траума (попут саобраћајне незгоде) током узимања ДАПТ-а може претворити умерену повреду у фаталну. А контрола крварења током операције код пацијента који узима ДАПТ је готово немогућа - тако да скоро ниједан хирург неће оперисати пацијента који узима ове лекове.Истовремено, докази показују да ако се ДАПТ заустави из било ког разлога након стента - чак и неколико година након постављања стента - одмах долази до скока у инциденту са тромбозом стента.
Тако се пацијенти након пријема стента могу наћи на неодрживом месту. Њихов хирург можда инсистира да зауставе ДАПТ како би им могли извадити жучну кесу или заменити кук, а њихов кардиолог можда инсистира да никада не зауставе ДАПТ из било ког разлога.
Постављајући права питања
Ако сте пацијент са болестима коронарних артерија и лекар препоручује стент, треба да зауставите и затражите од лекара да преиспита њихову премису. Да ли је стент заиста потребан с обзиром на проблеме и неодговорена питања која прате употребу било ког стента? Да ли су доступни други третмани који се могу применити пре него што се посегне за стентом?
Ако имате акутни коронарни синдром - нестабилну ангину или срчани удар - онда је ваш лекар готово сигурно у праву. У великој сте непосредној опасности због нестабилног плака на коронарним артеријама, а ангиопластика / стентирање је врло вероватно најбољи приступ стабилизацији вашег срчаног статуса.
Али ако патите од стабилне ангине или ако имате значајну блокаду која уопште не производи никакве симптоме, онда ангиопластика и стентирање сигурно нису једина опција - и вероватно није најбоља опција. Исходи су углавном добри или бољи са медицинском терапијом и променама животног стила. И запамтите да стент није једнократни предлог; ако добијете стент, ионако ћете бити на дуготрајној медицинској терапији - врло озбиљној медицинској терапији. Поред тога, многи стручњаци сада преиспитују ефикасност терапије стентом за стабилну ангину.
Дакле, замолите свог доктора да направи корак уназад. Уместо да претпостави да је одговор на стент, а затим се концентрише на сва медицинска питања која настану чим се стент употреби, лекар би требало да постави питање: „С обзиром на срчано стање овог пацијента, опште здравствено стање, изгледе, наде, и аспирације, која је оптимална терапија за њихову болест коронарних артерија? “ Обично постоји велики број могућности лечења - и све њих треба размотрити.
Можда се испостави да је стент прави одговор, али то је одлука која се може донети тек након постављања правих питања.