Садржај
До одобрења се дешава када се ваше здравствено осигурање сагласи да је медицинска услуга коју ћете имати неопходна и покривена условима ваше полисе.Претходно одобрење, које се може назвати и претходним одобрењем, преауторизацијом или пресертификацијом, не значи да ваш осигуравач гарантује да ће платити услугу - захтев мора да се поднесе након пружања услуге, а потраживања се није гарантовано за плаћање.
Али ако ваш осигуравач захтева претходно одобрење за одређене услуге, а ви имате једну од тих услуга без претходног одобрења, ваш осигуравач може одбити захтев због недостатка претходног одобрења, чак и ако би у супротном покрили трошкове.
То значи да ви или ваш лекар морате контактирати свог осигуравача да бисте добили одобрењепре на примање неге. Правила претходног одобрења разликују се од једног здравственог осигуравача до другог, али генерално, што је услуга скупља, то је већа вероватноћа да ће осигуравач захтевати претходно одобрење. Дакле, за ствари попут операције или посета болници је вероватније да ће им требати одобрење него за обичну посету канцеларији. Али ако сумњате, најбоље је да контактирате осигуравајуће друштво пре него што добијете било коју врсту здравствене заштите.
Ако вам негу пружа мрежни лекар или установа, они ће обично моћи да доврше поступак одобрења у ваше име. Али ако идете ван мреже вашег плана (и под претпоставком да ваш план покрива неке од трошкова неге ван мреже), можда ћете морати сами да организујете поступак одобрења. У било којој ситуацији, најбоље је прије него што се угледате провјерити са својим планом осигурања, како бисте били сигурни да је све у вези с вашим одобрењем завршено према потреби, јер бисте ви на крају остали заглављени код рачуна ако је захтев одбијен на основу претходног одобрења које није добијено.
Такође познат као: Прецертификација или претходно одобрење.
Постоји неколико разлога због којих би добављач здравственог осигурања захтевао претходно одобрење. Желе да осигурају да:
1. Услуга или лек који захтевате заиста су медицински неопходни.
2. Услуга или лек следи најновије препоруке за медицински проблем са којим се суочавате.
3. Лек је најекономичнија опција лечења за ваше стање. На пример, лек Ц (јефтин) и лек Е (скуп) лече ваше стање. Ако вам лекар препише лек Е, ваш здравствени план можда жели да зна зашто лек Ц неће деловати једнако добро. Ако можете да покажете да је лек Е боља опција, можда ће бити унапред одобрен. Ако не постоји медицински разлог зашто је лек Е изабран за јефтинији лек Ц, ваш здравствени план може одбити одобрење за лек Е или може захтевати да прво испробате лек Ц и проверите да ли делује. Ако се то не догоди, размислили би о одобравању лека Е. Овај приступ испробавању јефтинијег лека познат је као степенаста терапија.
4. Услуга се не дуплира. Ово је забрињавајуће када је у вашу негу укључено више специјалиста. На пример, лекар за плућа може наручити ЦТ грудног коша, не знајући да сте пре две недеље имали ЦТ грудног коша који је наручио лекар за рак. У овом случају, осигуравач неће одобрити друго скенирање док се не увери да је ваш плућни лекар видео снимак који сте имали пре две недеље и сматра да је потребно додатно скенирање.
5. Стална или периодична услуга вам заправо помаже. На пример, ако већ три месеца имате физикалну терапију и тражите одобрење још три месеца, да ли физичка терапија заправо помаже? Ако напредујете споро, мерљиво, додатна три месеца могу бити унапред одобрена. Ако уопште не напредујете или вам се ПТ заиста погоршава, ваш здравствени план можда неће одобрити никакве даље ПТ сесије док не разговара са вашим лекаром како би боље разумео зашто он или она мисли да ће још три месеца ПТ ће вам помоћи.
Претходно одобрење и заштита потрошача
Претходно одобрење је важан део контроле трошкова и користи га већина здравствених осигуравача, укључујући јавне програме попут Медицаид-а и Медицаре-а, али постоје прописи који осигуравају да се здравствени планови благовремено обраћају захтевима за одобрење. Према савезним правилима (која се примењују на све планове који нису прадеде), здравствени планови морају донети одлуке о одобрењу у року од 15 дана за нехитну негу и у року од 72 сата за поступке или услуге који се сматрају хитним.
А многе државе имају још снажнију заштиту потрошача у вези са правилима пре одобрења за здравствене планове.Као пример, Кентуцки је донео закон 2019. године који захтева да осигуравачи одговоре на захтеве за одобрење у року од 24 сата за хитне медицинске потребе и у року од пет дана за нехитне ситуације.
Али Америчко лекарско удружење већ дуго примећује да су захтеви за претходно одобрење „тешки и препреке за пружање неопходне неге пацијентима.“ 2018. АМА се удружила са неколико других организација, укључујући америчке планове здравственог осигурања (АХИП), да би објавити консензус изјаву у вези са реформама система претходног одобрења. Али анкета лекара спроведена крајем 2018. године открила је да већина одредби консензусне изјаве у том тренутку још увек није широко примењена.
Ово је очигледно питање на којем АМА и његови лекари раде на решавању, и постоји забринутост да су захтеви за одобрење оптерећени за пацијенте и лекаре, да изазивају поремећаје у нези пацијента и да нису увек јасни (већина доктора је известило да је „тешко одредити“ да ли је за лечење потребно претходно одобрење).
Али с друге стране, здравствене осигуравајуће компаније морају имати механизме да контролишу потрошњу, а потпуно уклањање захтева за одобрење могло би потенцијално резултирати бекством, посебно за услуге попут снимања и специјалних лекова. Интересне групе раде на проналажењу чврстог средњег оквира који ставља бригу о пацијентима на прво место, али за сада је претходно одобрење део америчког система здравственог осигурања.