Садржај
- Знаци, симптоми и компликације
- Узроци и фактори ризика
- Дијагноза и постављање стадија
- Лечење
- Превенција
- Реч од врло доброг
Дијагноза се поставља тако што се види изложена алвеоларна кост, често уз помоћ сликовних тестова. Третмани могу укључивати испирање уста, антибиотике, хируршко уклањање костију или уклањање оштећене кости.
Важно је детаљно сагледати и користи и ризике лекова који могу довести до остеонекрозе. Ви и ваш здравствени радник морате да уравнотежите смањени ризик од прелома (и често продужени живот) против значајног утицаја који остеонекроза вилице може имати на квалитет живота.
Ово ће постати још важније у будућности, јер су ови лекови сада одобрени и за рак дојке у раној фази, а чини се да превентивне активности смањују ризик.
Основе
Остеонекроза дословно значи „смрт костију“. Са прогресијом остеонекрозе вилице, десни нестају, излажући виличну кост. Пошто десни обезбеђују снабдевање крви костију, када десни нису присутне, кост почиње да умире.
Неки од лекова мењају микроокружење костију тако да се ћелије карцинома не „залепе“ тако лако. То може резултирати побољшањем метастаза у костима или пре свега спречити ширење рака на кост. Они такође могу побољшати остеопорозу која је тако честа код неких третмана карцинома својим деловањем на ћелије зване остеокласти. Међутим, управо та иста акција може спречити поправак кости вилице као одговор на повреду зуба или трауму.
Учесталост
Први случај лечења остеонекрозе вилице (МРОЊ) забележен је почетком 2000-их у сарадњи са лековима бисфосфоната. Последично је забележено стање код других лекова за остеопорозу и других лекова против рака.
Тачна инциденција и преваленција остеонекрозе вилице није сигурна и варира у зависности од многих фактора (видети доле). Свеукупно, отприлике 2% људи који се лече бисфосфонатима од рака развиће то стање.
Знаци, симптоми и компликације
Рано, остеонекроза вилице можда неће имати симптоме. Када се појаве, потенцијални знаци и симптоми укључују:
- Бол који може осетити зубобољу, вилицу или бол у синусима
- Тежак осећај у вилици
- Отицање, црвенило или дренажа
- Смањен осећај или утрнулост доње усне
- Лош задах (халитоза)
- Отпуштени зуби
- Смањена способност отварања уста (вилица или тризмус)
- Видљиво излагање кости вилице (мандибуле или максиле): Остеонекроза изазвана лековима у кости доње вилице (мандибуле) је чешћа него у кости горње вилице (максиле) због мањег снабдевања крвљу.
Компликације
Први знаци или симптоми остеопорозе вилице могу бити повезани са компликацијама стања, као што су:
- Патолошки прелом: Патолошки прелом је прелом који настаје услед кости која је из неког разлога ослабљена, попут некрозе, тумора или инфекције. У овом случају, ослабљена и преломљена кост је у вилици.
- Инфекција: Знаци инфекције могу укључивати црвенило, оток, дренажу (често гнојну), грозницу и / или мрзлицу и опште симптоме сличне грипу.
- Фистуле: Фистула је абнормална веза између два дела тела. Може се развити између уста и коже која окружује уста (орално-кожна фистула).
- Хронична инфекција синуса (максиларни синуси): Код људи који немају зубе или имају оралне имплантате, хронични синуситис и патолошки преломи су чешћи.
Узроци и фактори ризика
Вероватно постоје различити основни механизми који учествују у остеонекрози вилице (ОЊ), у зависности од специфичне категорије лекова. Најчешћи кривац, бисфосфонати, везују се за остеокласте, који су специјализоване ћелије укључене у промет и поправку костију. То може довести до смањене способности зарастања.
ОЊ вилице се обично развија након стоматолошких захвата. У овом случају чини се да је укључена комбинација зубних повреда и смањене способности кости да се сама зарасте.
Остали лекови који су недавно повезани са остеонекрозом вилице су инхибитори ангиогенезе. Ангиогенеза је процес којим се стварају нови крвни судови како би се санирала повреда ткива или омогућио раст карцинома. То може довести до мањег снабдевања вилице крвљу, а потом и до остеонекрозе (која се назива и аваскуларна некроза).
Фактори ризика
Најважнији ризици за развој остеонекрозе вилице укључују комбинацију три фактора:
- Стоматолошки фактори ризика
- Рак, лечење и друга медицинска стања
- Врста лекова
Фактори зубног ризика
Отприлике половини људи који развију ОЊ са раком урађена је нека врста стоматолошких захвата док су узимали један од лекова повезаних са тим стањем. Фактори ризика укључују:
- Скорашња стоматолошка операција: То може укључивати вађење (уклањање) зуба, хируршку интервенцију код пародонталне болести, зубне имплантате
- Протезе: Људи који носе протезе су у већем ризику од оних који имају фиксну делимичну протезу.
- Траума (повреде главе и уста)
- Болести десни (пародонтитис)
- Недостатак редовне зубарске неге
Најснажнија повезаност забележена је код вађења зуба и зубних имплантата. У једној студији која је проучавала људе са мултиплим мијеломом који су развили остеонекрозу вилице (9 од 155 учесника), 6 од 9 људи пријавило је недавно вађење зуба.
Рак, третмани и друга медицинска стања
Људи са раком који се могу лечити лековима повезаним са остеонекрозом вилице су у већем ризику. Ово се посебно односи на људе који имају мултипли мијелом (због понашања у костима), рак плућа и рак дојке и простате (обоје се обично шире на кости, а могу се лечити и лековима који повећавају ризик од остеопорозе).
Ризик је такође већи код људи са раком који се лече хемотерапијом (имуносупресија), имају низак ниво хемоглобина (анемија) или примају више лекова повезаних са остеонекрозом вилице.
Људи који примају зрачење главе и врата у комбинацији са бисфосфонатима имају значајан ризик од развоја стања (остеорадионекроза) и обично се јавља раније од оних који се лече само једним од лечења.
Остала медицинска стања повезана са већим ризиком укључују:
- Дијабетес
- Болести бубрега лечене дијализом
- Висок крвни притисак
- Висок холестерол
Чини се да пушење не повећава ризик, а ризик од ОЊ је у ствари нижи код садашњих пушача.
Такође се чини да неки људи имају генетску предиспозицију за развој остеонекрозе вилице.
Врста, доза и начин примене лека
О лековима повезаним са ОЊ говори се у наставку. Важно је напоменути да су доза лека, било да се даје орално или интравенозно (ИВ), и колико дуго се користе, веома важни фактори. Када се ови лекови користе за остеопорозу код људи без рака, ризик је врло низак. Супротно томе, код карцинома лекови се често дају у много већим дозама и ињекцијама, а не орално.
Лекови
Лекови за лечење губитка костију су важни за одржавање квалитета живота многих људи са раком, али су и најчешћи узрок остеонекрозе вилице. Они се могу прописати из више различитих разлога, укључујући:
- Метастазе у костима: Бисфосфонати и деносумаб су „лекови који модификују кости“ и могу се користити за карциноме који се шире на кости. Коштане метастазе могу у великој мери смањити квалитет живота. Они такође могу довести до компликација као што су бол (који може бити јак), патолошки преломи, малигна компресија кичмене мождине и хиперкалцемија (повишен ниво калцијума у крви). Отприлике 70% људи са метастатским раком дојке имаће метастазе у костима, а ови лекови могу значајно повећати преживљавање. Иако се метастазе у костима могу јавити код многих врста карцинома, оне су честе и код карцинома простате, рака бубрега, плућа и лимфоми.
- За захваћеност костију са мултиплим мијеломом: Вишеструки мијелом може инхибирати ћелије које формирају кости (остеобласти) и стимулисати ћелије које разграђују кости (остеокласти) што резултира костима које имају изглед "поједеног мољцима". Компликације костију врло су честе код ове болести, а болови у костима су често први симптом. Или бисфосфонати или деносумаб могу смањити компликације захваћености костију.
- За рак дојке у раној фази који је позитиван на естрогенске рецепторе (бисфосфонати за рани стадијум карцинома дојке): У жена у постменопаузи (или жена у пременопаузи лечених супресијом јајника), бисфосфонати у комбинацији са инхибитором ароматазе смањили су ризик од рецидива и рецидива костију за 35%. Чини се да ови лекови мењају микроокружење костију тако да се ћелије рака које се пробију до кости не „лепе“.
- За сузбијање лекова који се користе за лечење рака. И анти-естрогенска терапија (инхибитори ароматазе) за рак дојке и анти-андрогена терапија за рак простате могу довести до остеопорозе.
Важно је темељно разумети предности ових лекова приликом вагања ризика од остеонекрозе вилице.
Бисфосфонати
Многи људи су упознати са бисфосфонатима као лековима који се користе за лечење остеопорозе. Са остеопорозом, ови лекови се обично узимају орално. Са раком, међутим, бисфосфонати се често дају интравенозно и са потенцијом која је 100 пута до 1000 пута већа од лекова који се дају за лечење остеопорозе.
Бисфосфонати који се користе за лечење рака укључују:
- Зомета (золедронска киселина): У САД
- Бонефос (клодронска киселина): У Канади и Европи
- Аредиа (памидронат)
Супротно томе, бисфосфонати који се примарно користе за остеопорозу укључују Ацтонел (риседронат), Бонива (ибандронат) и Фосамак (алендронат).
Студије које се баве остеонекрозом вилице код људи који су примали онколошке дозе бисфосфоната или деносумаба утврдиле су преваленцију од 1% до 15%. Супротно томе, преваленција остеонекрозе вилице код људи који примају ниже дозе ових лекова за лечење остеопорозе процењује се на 0,001% до 0,01%.
Захваљујући методи којом се бисфосфонати везују у ћелијама, њихови ефекти могу трајати и до 10 година након завршетка третмана. Ово може бити корисно када је реч о смањењу ризика од прелома, али такође значи да негативни ефекти лека могу потрајати дуго времена након престанка примене лека.
Нежељени ефекти бисфосфонатаДеносумаб
Деносумаб је друга врста лекова који се такође може користити за лечење метастаза у костима код људи са раком или остеопорозом. Лек смањује ресорпцију кости ометајући стварање и преживљавање остеокласта.
Постоје два лека са робном марком која садрже деносумаб, с тим што је разлика индикација:
- Ксгева (деносумаб) се користи за рак
- Пролиа (деносумаб) се користи за остеопорозу у САД
Иако је деносумаб мање проучаван у постављању метастаза у костима од бисфосфоната, чини се да је слично ефикасан у смањењу компликација као што су преломи. Попут бисфосфоната, чини се да има и антитуморску активност.
За разлику од бисфосфоната, лек се не веже трајно са костима, па ефекти лека не трају толико дуго. Већина ових ефеката (добрих или лоших) нестаје након шест месеци.
Слично бисфосфонатима, ризик од остеонекрозе вилице варира у зависности од употребе лека. Када се користи за људе са раком, ризик се кретао од 1% до 2%, док је ризик код људи који користе лекове за остеопорозу износио 0,01% до 0,03%.
Бисфосфонати против Деносумаба
Иако Зомета (и Бонефос у Канади и Европи) и Ксгева имају користи као и ризике за људе са раком, постоји неколико разлика.
Када се остеонекроза чељусти деси са бисфосфонатима, обично се јавља након 48 месеци употребе (ИВ) или 33 месеца (са оралним препаратима). Код Ксгеве, остеонекроза се често јавља рано након започињања лекова.
До недавно су студије сугерисале да су благодати и ризици деносумаба слични бисфосфонатима (Зомета). То је рекло, студија из 2020. године сугерисала је да је Ксгева повезана са знатно већим ризиком од остеопорозе вилице од Зомете. У овој студији инциденца остеонекрозе вилице са Ксгевом била је између 0,5% и 2,1% након једне године лечења, 1,1% до 3,0% након две године и 1,3% до 3,2% након три године. Код Зомете, инциденција ОЊ била је 0,4% до 1,6% након једне године, 0,8% до 2,1% након две године и 1,0% до 2,3% након три године употребе лекова.
Остали лекови повезани са раком
Истраживање је врло младо, али низ других третмана карцинома недавно је повезан са остеонекрозом вилице. Будући да су налази рани, тачна инциденција није позната.
У неким ситуацијама, чак и ако се јави остеонекроза вилице, користи лека могу далеко премашити овај потенцијални ризик. Важно је бити свестан ове повезаности, посебно за људе који ће бити лечени бисфосфонатом или деносумабом као део лечења карцинома. Ово је нарочито тачно ако се оба лека комбинују са другим факторима ризика, попут зрачења главе и врата.
Инхибитори ангиогенезе су лекови који ометају способност карцинома да развије новачење нових крвних судова и раст (ангиогенеза). Исти механизам, међутим, може ометати стварање крвних судова као нормалан део зарастања (на пример, зарастање након уклањања зуба). Примери инхибитора ангиогенезе који се користе за рак код којих је пријављен ОЊ укључују:
- Авастин (бевацизумаб)
- Сутент (сунитиниб)
- Афинитор (еверолимус)
- Торисел (темсиролимус)
- Цометрик (кабозантиниб)
- Нексавар (сорафениб)
- Инлита (акситиниб)
- Сприцелл (дасатиниб)
- Вотријент (пазопаниб)
- Затроп (зив-афиберцепт)
Остале циљане терапије које су повезане (врло ретко) са ОЊ укључују:
- Тарцева (ерлотиниб)
- Глеевец (иматиниб)
- Ритуксан (ритуксимаб)
Остали лекови који се користе код карцинома, где је пријављен ОЊ, укључују кортикостероиде и метотрексат.
За разлику од лекова који модификују кости, ови лекови не опстају у костима током дужег временског периода.
Ризик повезан са врстом и стадијумом рака
Преглед који је проучавао врсте карцинома открио је да је највећи ризик од развоја остеонекрозе вилице био рак бубрега. То би могло бити због комбинације бисфосфоната и инхибитора ангиогенезе за лечење.
Преглед студија из 2016. године испитивао је преваленцију остеонекрозе вилице код три врсте карцинома међу људима који су лечени бисфосфонатима. Укупна преваленција (број људи који тренутно живе са тим стањем) била је 2,09% код људи са раком дојке, 3,8% међу људима са раком простате и 5,16% међу особама са мултиплим мијеломом.
За разлику од ризика повезаног са бисфосфонатима за метастазе у костима од рака дојке, употреба ових лекова за рак дојке у раној фази можда неће носити исти степен ризика. У једном прегледу, остеонекроза вилице појавила се код мање од 0,5% жена које су користиле лек за смањење ризика од појаве метастаза у костима (додатна употреба).
Људи који примају зрачење главе и врата у комбинацији са бисфосфонатима имају значајан ризик од развоја стања (остеорадионекроза) и обично се јавља раније од оних који се лече само једним од лечења.
Ризик и стоматолошка нега
За оне који ће ове лекове користити за рак, у другој студији је истакнуто значење добре зубарске неге. Гледајући пацијенте са узнапредовалим карциномом који су лечени Зометом од Ксгеве током периода од три године, 8,4% је развило остеонекрозу вилице, са ризиком који је у великој мери повезан са бројем инфузија и њиховим трајањем. Међутим, за људе који су имали одличне превентивне посете стоматологу, ризик је био много мањи.
Дијагноза и постављање стадија
Дијагноза остеонекрозе започиње пажљивим прегледом лекова, као и здравља зуба. На физичком прегледу, ви или ваш лекар можете видети откривену алвеоларну кост. Међутим, важно је напоменути да у раним фазама можда неће бити симптома.
Имагинг
Панорамски или обични рендген могу приказати подручја уништења кости вилице или чак патолошке фрактуре.
Компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ) најчешће се раде како би се даље разумео обим болести. Према неким истраживачима, МРИ је бољи метод за проналажење раних промена повезаних са остеонекрозом у вилици, али такође може дати лажне позитивне резултате (може изгледати као да је болест присутна кад заправо није).
Биопсија
Биопсија обично није потребна, али се понекад може препоручити како би се осигурало да су промене последица остеонекрозе.
Диференцијална дијагноза
Услови који могу опонашати остеонекрозу вилице укључују:
- Бенигна стања костију у вилици
- Коштане метастазе у вилицу од примарног карцинома
- Остеомијелитис: инфекција у кости
Инсценација
Стадирање је веома важно како би се утврдили најбољи третмани остеонекрозе вилице (ОСЈ), а Америчко удружење оралних и максилофацијалних хирурга осмислило је систем који је стање поделио на четири фазе.
Фаза „У ризику“: Ова фаза је присутна када нема доказа о оштећењу костију код некога ко је лечен оралним или ИВ лековима повезаним са ОСЈ, али могу бити присутне неспецифичне промене.
Фаза 1: Нема симптома, али присутна је изложена кост. Нема знакова инфекције
Фаза 2: Откривена кост (или фистула) са доказима инфекције попут црвенила и бола.
Фаза 3: Откривена кост или фистула која има знаке инфекције и болна је. Ова фаза може такође укључивати испуштање, оштећену кост која се протеже даље од алвеоларне кости, патолошки прелом, фистулу изван уста (као што је орално-назална фистула) или захваћање максиларног синуса.
Лечење
Лечење остеонекрозе вилице зависиће од стадијума, колике боли и преференција пацијента. Правилна нега обично подразумева рад са неколико специјалиста који међусобно комуницирају у најбољим опцијама (мултидисциплинарна нега). У вашем тиму могу бити ваш онколог, зубар и максилофацијални хирург. Ви сте врло важан део тог тима и од кључне је важности да се на ваша питања одговори и да се добро разумеју ваше жеље.
Престанак употребе лекова
У неким случајевима може бити од помоћи престанак узимања лекова. Ова одлука може бити изазовна ако лек који преузме контролу над раком спровешће пажљиву расправу између особе која се суочава са тим стањем, зубара и онколога.
Иако је познато да бисфосфонати остају у телу дужи временски период, заустављање ових лекова може бити корисно. Једно истраживање показало је да су људи који су наставили да добијају бисфосфонате након што су развили ОЊ имали много спорије зарастање од оних који су зауставили лекове.
Антимикробно испирање уста
Испирање уста, на пример, 0,12% раствором хлорхексидина. препоручују се за све фазе стања (фазе 1 до 3).
Антибиотици
Када стање пређе у фазу 2 или 3, обично су потребни орални или интравенски антибиотици да би се уклонила повезана инфекција. У неким случајевима могу бити потребни и анти-гљивични лекови (локални или орални).
Контрола бола
За стадијум 2 и 3 болести обично је потребна контрола бола, а са најбољим опцијама треба пажљиво разговарати са својим лекаром.
Неге
Добра зубарска нега важна је за све. То може укључивати смањење времена ношења протеза како би се смањио њихов контакт са изложеном костију и још много тога.
Хирургија
Са стадијумом 3 ОЊ, можда ће бити потребна операција ако остеонекроза не реагује на лечење и ако је присутно трајно оштећење костију. Генерално, најконзервативнији приступ се сматра најбољим. Дебридемент, у основи стругање мртве кости, може бити све што је потребно. У неким случајевима може бити потребно уклањање кости (остеотомија). Ако је присутан прелом или је оштећење велико, можда ће бити потребни калемљење и реконструкција.
Остале потенцијалне могућности лечења
Лек Фортео (терипаратид) показао је одређену корист у изолованим случајевима.Већ различитих могућности лечења је проучавано или се проучава како би помогло људима да се изборе са остеонекрозом вилице, било самостално или у комбинацији са другим третманима. Неки од њих укључују хипербарични кисеоник, примену фактора раста који потичу од тромбоцита, ласерску терапију на ниском нивоу, терапију озоном, фибрин богат леукоцитима и тромбоцитима и трансплантацију матичних ћелија коштане сржи у регион.
Превенција
Унца превенције заиста вреди пола килограма лека када је у питању остеонекроза вилице.
Редовно одржавање здравља зуба је пресудно
Ако размишљате о употреби Зомете или Ксгеве, важно је да посетите свог стоматолога пре него што почнете. У идеалном случају, можете договорити да зубар и онколог раде заједно на разговору о лечењу.
Студија Мемориал Слоан Кеттеринг подржава утицај рутинске зубарске неге. Људи оболели од карцинома на лековима за губитак костију подељени су у две групе, од којих је једна имала стоматолошку процену премедикације. Међу групом која је имала ову стоматолошку негу пре започињања лекова, учесталост остеонекрозе била је 0,9%. Супротно томе, инциденција је била 10,5% у групи која није имала премедикацијску зубарску негу.
Други преглед студија показао је да је пружање стоматолошке неге свака три месеца смањило учесталост остеонекрозе вилице код људи са узнапредовалим карциномом који су примали бисфосфонате.
Код жена са раним стадијумом карцинома дојке лечених бисфосфонатима, накупљање плака на зубима (зубни каменац) и гингивитис били су повезани са удвостручавањем ризика од остеопорозе вилице.
Поред редовних посета стоматологу, важно је и посету стоматологу на првом знаку било каквих проблема.
Критично је наставити са одличним оралним здрављем и редовном негом зуба током употребе ових лекова. Неке стоматолошке процедуре се заиста препоручују, јер би могле помоћи у спречавању већих зубних операција у будућности. То укључује поступке као што су крунице, мостови и уклоњиве делимичне и комплетне протезе.
Антибиотици могу бити корисни
Што се тиче лечења зуба, најмање инвазивне опције су обично најсигурније. На пример, коренски канал ће се вероватно предложити за уклањање зуба. Антибиотици пре и после стоматолошког поступка (заједно са антимикробним испирањем) могу помоћи у спречавању остеонекрозе вилице.
Једна студија сугерисала је да би људи са мултиплим мијеломом могли имати користи од антибиотика пре стоматолошке операције, јер је 90% људи у студији развило бактеријску инфекцију (Ацтиномицосис).
Треба избегавати неке стоматолошке третмане
У идеалном случају треба избегавати поступке попут екстракције, пародонталне хирургије и ортодонције. У неким случајевима се могу узети у обзир зубни имплантати, али само са тимом који укључује вашег стоматолога и онколога који могу разговарати о потенцијалним ризицима.
Будите сами свој адвокат
Једноставно бити свестан ризика од остеонекрозе вилице и предузети мере за смањење ризика може бити непроцењиво. Према студији из 2019. године, већина људи који се лече овим лековима нису били свесни ризика.
Реч од врло доброг
Остеонекроза вилице је стање које може значајно смањити квалитет живота. Истовремено, лекови који могу довести до овог стања могу продужити живот са раком и смањити компликације које такође могу негативно утицати на ваш живот. Свака особа је другачија. Да бисте за себе донели најбоље изборе, важно је да разговарате о ризицима и користима било ког третмана, као и о својим личним преференцијама и потребама.
Ако развијете остеонекрозу, консултујте стоматолога који је добро упознат са лечењем остеонекрозе и биће упознат са најновијим истраживањима. Као пацијент, имате свако право да постављате питања попут броја пацијената са тим стањем које је лечио специјалиста. Као и код сваког занимања, искуство може учинити разлику.