Како се лечи леукемија

Садржај

• Приступи према типу болести
• Будно чекање
• Хемотерапија
• Циљна терапија
• Моноклонска антитела
• Имунотерапија
• Трансплантација коштане сржи / матичних ћелија
• Комплементарна медицина
• Клиничка испитивања

Лечење леукемије зависи од многих фактора, укључујући врсту и подтип болести, стадијум, старост особе и опште здравље. С обзиром да је леукемија рак крвних зрнаца, која путују по телу, локални третмани попут хирургије и терапије зрачењем ретко се користе. Уместо тога, опције као што су агресивна хемотерапија, трансплантација коштане сржи / матичних ћелија, циљана терапија (инхибитори тирозин киназе), моноклонска антитела, имунотерапија и друге могу се користити самостално или у комбинацији. Чак и период будног чекања може бити прикладан у неким случајевима.

Већина људи са леукемијом имаће тим медицинских радника који ће бринути о њима, а групу ће водити специјалиста за поремећаје крви и рак (хематолог / онколог).

Третмани леукемије, посебно акутне леукемије, врло често узрокују неплодност. Из тог разлога, људи који би можда желели да имају дете у будућности треба да разговарају о очувању плодности пре него што лечење започиње.

Приступи према типу болести

Пре него што разговарамо о различитим врстама лечења, корисно је разумети уобичајене почетне приступе лечењу различитих врста леукемије. Можда ће вам бити корисно уврстити нулу на тип који вам је дијагностикован, а затим пређите на детаљни опис сваке опције.

Акутна лимфоцитна леукемија (СВЕ)

Са акутном лимфоцитном леукемијом (АЛЛ), лечење болести може трајати неколико година. Почиње индукционим третманом и са циљем ремисије. Затим се даје консолидациона хемотерапија (неколико циклуса) ради решавања преосталих ћелија карцинома и смањења ризика од рецидива. Алтернативно, неки људи могу добити трансплантацију хематопоетских матичних ћелија (мада ређе него код АМЛ).

Након консолидационе терапије даје се хемотерапија одржавања (обично нижа доза) како би се даље смањио ризик од рецидива, с циљем дугорочног преживљавања. Ако се ћелије леукемије пронађу у централном нервном систему, хемотерапија се даје директно у кичмену течност (интратекална хемотерапија). Терапија зрачењем се такође може користити ако се леукемија проширила на мозак, кичмену мождину или кожу. За оне који имају АЛЛ на Пхиладелпхиа хромозом позитиван, циљана терапија аспарагиназа се такође може користити.

Нажалост, лекови за хемотерапију не продиру добро у мозак и кичмену мождину због присуства крвно-мождане баријере, уске мреже капилара која ограничава способност токсина (попут хемотерапије) да уђу у мозак. Из тог разлога, многим људима се даје превентивни третман како би се спречило да ћелије леукемије заостану у централном нервном систему.

Акутна мијелогена леукемија (АМЛ)

Слично лечењу АЛЛ-а, лечење акутне мијелогене леукемије (АМЛ) обично започиње индукционом хемотерапијом. Након постизања ремисије, може се применити даља хемотерапија или, за људе са великим ризиком од рецидива, трансплантација матичних ћелија. Међу третманима леукемије, лекови за АМЛ су најинтензивнији и у највећој мери сузбијају имуни систем. Они старији од 60 година могу се лечити мање интензивном хемотерапијом или палијативном негом, у зависности од подтипа леукемије и општег здравственог стања.

Акутна промелоцитна леукемија (АПЛ) лечи се додатним лековима и има врло добру прогнозу.

Хронична лимфоцитна леукемија

У раним фазама хроничне лимфоцитне леукемије (ЦЛЛ), период одсуства који се односи на будно чекање често је најбоља „опција лечења“. Ово је често најбољи избор, чак и ако је број белих крвних зрнаца веома висок. Ако се појаве одређени симптоми, физички налази или промене у тестовима крви, лечење се често започиње комбинацијом хемотерапије и моноклонских антитела.

Хронична мијелогена леукемија

Са хроничном мијелогеном леукемијом (ЦМЛ), инхибитори тирозиназе киназе (ТКИ, врста циљане терапије) револуционарно су побољшали лечење болести и резултирали драматичним побољшањем преживљавања током последње две деценије. Ови лекови циљају протеин БЦР-АБЛ који узрокује раст ћелија карцинома. За оне који развију резистенцију на два или више ових лекова, новији лек за хемотерапију је одобрен 2012. године. Пегилирани интерферон (врста имунотерапије) користи се за оне који не толеришу ТКИ.

У прошлости је трансплантација хематопоетских матичних ћелија била избор лечења за ХМЛ, али се ређе користи сада и првенствено код млађих људи са том болешћу.

Будно чекање

Већина леукемија се агресивно лечи када се дијагностикује, са изузетком ЦЛЛ. Многи људи са овом врстом леукемије не захтевају лечење у раним фазама болести, а период будног чекања или активног надзора сматра се одрживом стандардном опцијом лечења.

Будно чекање не значи исто што и претходни третман и не смањује преживљавање када се користи на одговарајући начин. Уместо тога, крвна слика се врши сваких неколико месеци, а лечење се започиње ако уставни симптоми (врућица, ноћно знојење, умор, губитак тежине већи од 10 процената телесне масе), прогресивни умор, прогресивно затајење коштане сржи (са ниским нивоом црвених крвних зрнаца) или број тромбоцита), настају болно увећани лимфни чворови, значајно повећана јетра и / или слезина или веома висок број белих крвних зрнаца.

Хемотерапија

Хемотерапија је главни начин лечења акутних леукемија и често се комбинује са моноклонским антителом на ЦЛЛ. Такође се може користити за ЦМЛ који је постао отпоран на циљану терапију.

Хемотерапија делује тако што уклања ћелије које се брзо деле, попут ћелија карцинома, али такође може утицати и на нормалне ћелије које се брзо деле, попут оних у фоликулима длаке. Најчешће се даје као комбинована хемотерапија (два или више лекова), са различитим лековима који делују на различитим местима у ћелијском циклусу.

Одабрани лекови за хемотерапију и начин на који се користе разликују се у зависности од врсте леукемије која се лечи.

Индукциона хемотерапија

Индукциона хемотерапија је често прва терапија која се користи када се особи дијагностикује акутна леукемија. Циљ овог третмана је смањити ниво ћелија леукемије у крви на ниво који се не може утврдити. То не значи да је рак излечен, већ само да се не може открити приликом гледања узорка крви.

Други циљ индукционе терапије је смањење броја ћелија карцинома у коштаној сржи како би могла да се настави нормална производња различитих врста крвних зрнаца. Нажалост, потребно је даље лечење након уводне терапије, тако да се рак не понови.

Код АМЛ, уобичајена индукциона терапија назива се протокол 7 + 3. То укључује три дана антрациклина, било Идамицина (идарубицин) или Церубидина (даунорубицин), заједно са седам дана непрекидне инфузије Цитосара У или Депоцита ( цитарабин). Ови лекови се често дају кроз централни венски катетер у болници (људи су обично хоспитализовани у првих четири до шест недеља лечења). За млађе људе већина ће постићи ремисију.

Лекови за хемотерапију

Са АЛЛ, хемотерапија обично укључује комбинацију четири лека:

• Антрациклин, обично или Церубидин (даунорубицин) или Адриамицин (доксорубицин)
• Онцовин (винкристин)
• Преднизон (кортикостероид)
• Аспарагиназа: Елспар или Л-Асназа (аспарагиназа) или Пегаспаргаза (Пег аспарагиназа)

Особе са АЛЛ-ом на Пхиладелпхиа хромозом и оне старије од 60 година могу се такође лечити инхибиторима тирозин киназе, као што је Сприцел (дасатиниб). Након постизања ремисије, превентивни третман централног нервног система користи се како би се спречило да ћелије леукемије остану у мозгу и кичменој мождини.

Са акутном промелоцитном леукемијом (АПЛ), индукциона терапија такође укључује лекове АТРА (потпуно транс-ретиноична киселина), понекад у комбинацији са Трисеноком или АТО (арсенов триоксид).

Иако се индукционом терапијом често постиже потпуна ремисија, потребна је даља терапија како се леукемија не би поновила.

Консолидација и интензивирање хемотерапије

Код акутних леукемија, опције након индукционе хемотерапије и ремисије укључују или даљу хемотерапију (консолидациона хемотерапија) или хемотерапију високим дозама и трансплантацију матичних ћелија. Код АМЛ, најчешћи третман је три до пет курсева даље хемотерапије, мада се особама са ризичним болестима често препоручује трансплантација матичних ћелија. Код АЛЛ консолидациона хемотерапија је обично праћена хемотерапијом одржавања, али Трансплантација матичних ћелија такође се може препоручити неким људима.

Одржавање хемотерапије (за СВЕ)

Са АЛЛ-ом, даља хемотерапија након индукције и консолидације хемотерапије је често потребна да би се смањио ризик од рецидива и побољшало дугорочно преживљавање. Коришћени лекови често укључују метотрексат или 6-МП (6-меркаптопурин).

Хемотерапија за ЦЛЛ

Када се симптоми појаве код ЦЛЛ, обично се препоручује комбинација хемотерапијског лека Флудара (флударабин) са или без Цитокан-а (циклофосфамид), заједно са моноклонским антителима као што је Ритукан (ритукимаб). Као алтернатива, хемотерапијски лек Треанда или Бендека (бендамустин) може се користити са моноклонским антителом.

Хемотерапија за ХМЛ

Ослонац у лечењу ХМЛ су моноклонска антитела, али повремено се могу препоручити хемотерапија. Лекови попут Хидреа (хидроксиуреа), Ара-Ц (цитарабин), Цитокан (циклофосфамид), Онцовин (винкристин) или Милеран (бусулфан) могу се користити за снижавање врло високог броја белих крвних зрнаца или увећане слезине.

2012. године одобрен је нови лек за хемотерапију - Синрибо (омацетаксин) који је прешао у убрзану фазу и постао отпоран на два или више инхибитора тирозин киназе или има мутацију Т3151.

Последице

Уобичајени нежељени ефекти хемотерапије могу се разликовати у зависности од различитих лекова који се користе, али могу укључивати:

• Оштећење ткива: Антрациклини су везикант и могу проузроковати оштећење ткива ако процуре у ткива која окружују место инфузије.
• Супресија коштане сржи: Оштећење ћелија које се брзо деле у коштаној сржи често резултира ниским нивоом црвених крвних зрнаца (анемија изазвана хемотерапијом), белих крвних зрнаца попут неутрофила (неутропенија изазвана хемотерапијом) и тромбоцита (тромбоцитопенија изазвана хемотерапијом) . Због малог броја белих крвних зрнаца, предузимање мера предострожности ради смањења ризика од инфекција је изузетно важно.
• Губитак косе: Губитак косе је чест, не само оно што је на врху главе, већ и обрве, трепавице и стидне длаке.
• Мучнина и повраћање: Иако се плаши нуспојава, лекови за лечење и спречавање повраћања повезаног са хемотерапијом су ово значајно смањили.
• Чиреви у устима: Чиреви у устима су уобичајени, мада промене у исхрани, као и испирање уста, могу побољшати удобност. Може доћи и до промена укуса.
• Црвени урин: Антрациклински лекови створени су као „црвени ђаволи“ за овај уобичајени нежељени ефекат. Изглед урина може бити светло црвене до наранџасте боје, започиње убрзо након инфузије и траје отприлике један дан након завршетка инфузије. Иако можда запањујуће, није опасно.
• Периферна неуропатија: Може се јавити утрнулост, пецкање и бол у расподели "чарапа и рукавица" (и стопала и шаке), посебно код лекова као што је Онцовин.
• Синдром лизе тумора: Брзи распад ћелија леукемије може резултирати стањем познатим као синдром лизе тумора. Налази укључују висок ниво калијума, мокраћне киселине, азота урее у крви (БУН) и фосфата у крви. Синдром лизе тумора мање је проблематичан него у прошлости и лечи се интравенозним течностима и лековима за смањење нивоа мокраћне киселине.
• Пролив

Будући да су многи људи који развију леукемију млади и од којих се очекује да преживе лечење, касни ефекти лечења који се могу јавити годинама или деценијама после лечења су посебно забрињавајући.

Потенцијални дугорочни нежељени ефекти хемотерапије могу међу осталим да укључују повећани ризик од срчаних болести, секундарних карцинома и неплодности.

Циљна терапија

Циљане терапије су лекови који делују специфичним циљањем ћелија карцинома или путева укључених у раст и поделу ћелија карцинома. За разлику од лекова за хемотерапију, који могу да утичу и на ћелије карцинома и на нормалне ћелије у телу, циљане терапије се фокусирају на механизме који посебно подржавају раст карцинома. Из тог разлога могу имати мање нежељених ефеката од хемотерапије (али не увек).

За разлику од хемотерапијских лекова који су цитотоксични (узрокују смрт ћелија), циљане терапије контролишу раст карцинома, али не убијају ћелије карцинома. Иако могу држати рак на контроли годинама или чак деценијама, као што је то често случај са ЦМЛ, они то нису излечити за рак.

Поред доле поменутих циљаних терапија, постоји и низ лекова који се могу користити за леукемију са рецидивом или леукемије које садрже специфичне генетске мутације.

Инхибитори тирозин киназе (ТКИ) за ХМЛ

Инхибитори тирозина (ТКИ) су лекови који циљају ензиме назване тирозин киназе да би прекинули раст ћелија карцинома.

Са ЦМЛ, ТКИ су револуционарисали лечење и знатно побољшали преживљавање током последње две деценије.Наставак употребе лекова често може резултирати дуготрајном ремисијом и преживљавањем са ЦМЛ. Тренутно доступни лекови укључују:

• Глеевец (иматиниб)
• Босулиф (босутиниб)
• Сприцел (дасатиниб)
• Тасигна (нилотиниб)
• Ицлусиг (понатиниб)

Инхибитори киназе за СВЕ

Са АЛЛ-ом са високим ризиком могу се користити ТКИс Сприцел или Јакафи (руколитиниб).

Инхибитори киназе за ЦЛЛ

Поред моноклонских антитела која су главни део лечења, за КЛЛ могу се користити инхибитори киназе. Лекови укључују:

• Имбрувица (ибрутиниб): Овај лек који инхибира Брутонову тирозин киназу може бити ефикасан за ЦЛЛ који се тешко лечи.
• Зиделиг (иделалисиб): Овај лек блокира протеин (П13К) и може се користити када други третмани не делују.
• Венцлектра (венетоцлак): Овај лек блокира протеин (БЦЛ-2) и може се користити у другој линији за лечење ЦЛЛ.

Моноклонска антитела

Моноклонска антитела слична су антителима која су многима позната и која нападају вирусе и бактерије, али су уместо тога направљена од човека и направљена да напада ћелије рака.

За ЦЛЛ, моноклонска антитела су главни део лечења, често у комбинацији са хемотерапијом. Ови лекови циљају протеин (ЦД20) који се налази на површини Б ћелија. Тренутно одобрени лекови укључују:

• Ритуксан (ритуксимаб)
• Газива (обинутузумаб)
• Арзерра (офатумумаб)

Ови лекови могу бити врло ефикасни, мада не делују добро код људи са мутацијом или делецијом у хромозому 17.

За ватросталне Б ћелије АЛЛ могу се користити моноклонска антитела Блинцито (блинатумомаб) или Беспонса (инотузумаб).

Инхибитори протеасома

За ватростални АЛЛ код деце може се користити инхибитор протеасома Велцаде (бортезомиб).

Имунотерапија

Постоји широк спектар третмана који спадају у општу категорију имунотерапије. Ови лекови делују користећи имуни систем или принципе имуног система у борби против рака.

ЦАР Т-ћелијска терапија

Терапија Т-ћелијама ЦАР (терапија Т-ћелија химерног рецептора антигена) или генска терапија користи сопствене ћелије за борбу против рака особе (Т ћелије). У овом поступку, Т ћелије се узимају из тела и модификују да циљају протеин на површини ћелија леукемије. Тада им је дозвољено да се множе пре него што се убризгају назад у тело, где често елиминишу ћелије леукемије у року од неколико недеља.

2017. године лек Кимриах (тисагенлецлеуцел) добио је одобрење америчке Управе за храну и лекове (ФДА) за децу и младе одрасле особе са Б ћелијским АЛЛ или другим врстама АЛЛ које су се поновиле.

Интерферон

Интерферони су супстанце које ствара људско тело и поред осталих имунолошких функција контролишу раст и поделу ћелија карцинома. За разлику од ЦАР терапије Т-ћелијама, која је дизајнирана да напада одређене маркере на ћелијама леукемије, интерферони су неспецифични и користе се у многим окружењима, од карцинома до хроничних инфекција. Интерферон алфа, вештачки произведени интерферон, некада се често користио за ХМЛ, али се данас чешће користи за људе са ХМЛ који немају интолеранцију на друге третмане. Може се давати ињекцијом (било субкутано или интрамускуларно) или интравенозно, и даје се на дужи временски период.

Трансплантација коштане сржи / матичних ћелија

Трансплантација хематопоетских ћелија или трансплантација коштане сржи и матичних ћелија делује тако што замењује хематопоетске ћелије у коштаној сржи које се развијају у различите врсте крвних зрнаца. Код ових трансплантација, ћелије коштане сржи човека се уништавају. Затим се замењују донираним ћелијама које обнављају коштану срж и на крају производе здраве беле крвне ћелије, црвене крвне ћелије и тромбоците.

Врсте

Док су трансплантације коштане сржи (ћелије сакупљене из коштане сржи и ињектиране) некад биле чешће, трансплантација матичних ћелија периферне крви сада је то више. Матичне ћелије се узимају из крви даваоца (у поступку сличном дијализи) и сакупљају. Пре овог поступка даваоци дају лекове како би повећали број матичних ћелија у периферној крви.

Врсте трансплантација хематопоетских ћелија укључују:

• Аутологне трансплантације: Трансплантације у којима се користе матичне ћелије особе
• Алогене трансплантације: Трансплантације у којима матичне ћелије потичу од даваоца, попут брата или сестре или непознатог, али подударног даваоца
• Трансплантације из крви пупчане врпце
• Неаблативна трансплантација матичних ћелија: Ове трансплантације су мање инвазивне „мини-трансплантације“ које не захтевају облитерацију коштане сржи пре трансплантације. Мини-трансплантације делују на нешто што се назива „калем насупрот малигности“, у којем ћелије донатори помажу у борби против ћелија карцинома, уместо да замењују ћелије у коштаној сржи.

Користи

Трансплантација хематопоетских ћелија може се користити након индукционе хемотерапије и са АМЛ и са АЛЛ, посебно за високо ризичне болести.Циљ лечења акутне леукемије је дуготрајна ремисија и преживљавање. Са ЦЛЛ, трансплантација матичних ћелија се може користити када други третмани не контролишу болест. Са ХМЛ, трансплантација матичних ћелија је некада била избор лечења, али се сада користи много ређе.

Неаблативне трансплантације могу се користити за људе који не би толерисали високу дозу хемотерапије потребне за традиционалну трансплантацију матичних ћелија (на пример, особе старије од 50 година). Такође се могу користити када се леукемија понови након претходне трансплантације матичних ћелија.

Фазе трансплантације матичних ћелија

Трансплантација матичних ћелија има три различите фазе:

• Индукција: Фаза индукције је слична оној забележеној горе наведеном хемотерапијом за акутне леукемије и састоји се од употребе хемотерапије за смањење броја белих крвних зрнаца и, ако је могуће, индуковање ремисије.
• Кондиционирање: Током ове фазе користи се висока доза хемотерапије и / или терапије зрачењем за уништавање коштане сржи. У овој фази хемотерапија се користи за суштинску стерилизацију / уништавање коштане сржи тако да не остану хематопоетске матичне ћелије.
• Трансплантација: У фази трансплантације дају се дониране матичне ћелије. Након трансплантације, обично треба од две до шест недеља да дониране ћелије порасту у коштаној сржи и створе функционалне крвне ћелије, што је познато као уграђивање.

Нежељени ефекти и компликације

Трансплантација матичних ћелија су главни поступци и, иако понекад могу довести до излечења, имају значајан морталитет (првенствено због одсуства ћелија за борбу против инфекције између кондиционирања и времена које је потребно да донираним ћелијама одрасте у сржи, када људи у основи немају преосталих белих крвних зрнаца за борбу против инфекција). Неколико могућих компликација укључују:

• Имуносупресија: Као што је напоменуто, озбиљно потиснути имуни систем одговоран је за релативно високу стопу смртности овог поступка.
• Болест калем против домаћина: Болест калем против домаћина јавља се када дониране ћелије нападају сопствене ћелије особе и могу бити и акутне и хроничне.

Проналажење даваоца матичних ћелија

За оне који сматрају трансплантацијом матичних ћелија, онколог ће прво желети да провери потенцијалну подударност ваше браће и сестара. Доступни су бројни ресурси о томе како пронаћи донатора, ако је потребно.

Комплементарна медицина

Тренутно не постоје алтернативни третмани који су ефикасни у успешном лечењу леукемије, мада неки интегративни третмани рака, попут медитације, молитве, јоге и масаже, могу помоћи људима да се изборе са симптомима леукемије и њеним лечењима.

Иако о витаминима, минералима и дијететским додацима често размишљамо као о релативно безопасним, важно је напоменути да неки витамини могу ометати лечење карцинома. То је лакше разумети ако размишљате о томе како лечење рака делује. На пример, хемотерапија делује стварањем оксидативног стреса и оштећивањем ДНК у ћелијама. Иако је узимање антиоксидативних препарата можда здрава дијетална пракса за некога без карцинома, постоји ризик да употреба ових истих препарата може помоћи у „заштити“ ћелија карцинома од третмана дизајнираних да их елиминишу.

Иако је било неких истраживања која сугеришу да витамин Ц може бити користан у комбинацији са класом лекова који се називају ПАРП инхибитори (који тренутно нису одобрени за леукемију), такође је било студија које сугеришу да додатак витамина Ц чини хемотерапију мање ефикасном код леукемије .

Општа несигурност у овој области је добар подсетник за разговор са онкологом о било каквим витаминима, дијететским суплементима или лековима који се продају без рецепта и које сматрате узимањем.

Клиничка испитивања

У току је много различитих клиничких испитивања која истражују ефикасније начине лечења леукемије или методе које имају мање нежељених ефеката. Како се лечење карцинома брзо побољшава, Национални институт за рак препоручује људима да разговарају са својим онкологом о опцији клиничког испитивања.

Неки од лечених третмана комбинују горе поменуте терапије, док други истражују јединствене начине лечења леукемије, укључујући многе лекове следеће генерације. Наука се брзо мења. На пример, прво моноклонско антитело одобрено је тек 2002, а од тада су постали доступни лекови друге и треће генерације. Сличан напредак постигнут је и код других врста циљаних терапија и имунотерапије.