Садржај
- Разговарајте са особом која може да донесе одлуку
- Погледајте клиничке смернице које се користе за доношење одлука пре него што их предате
- Будите пажљиви у вези са информацијама које достављате
- Захтев одбијен? Покушајте поново
Ево неколико савета који ће вам помоћи да одобрите захтев за претходно одобрење.
Разговарајте са особом која може да донесе одлуку
Иако је ваша компанија за здравствено осигурање та која захтева предауторизацију, није неопходно да здравствено осигурање доноси одлуку о томе да ли ће ваш захтев за претходно одобрење бити одобрен или одбијен. Иако неколико здравствених планова још увек врши претходна одобрења, многи ове задатке уговарају у корист компанија за управљање.
Ваш здравствени план може се уговорити са компанијом за управљање користима од радиолошких снимака за обраду захтева за претходно одобрење за ствари попут МРИ и ЦТ скенирања. Може се уговорити са компанијом за управљање предностима здравствене заштите од понашања за обраду захтева за претходно одобрење за бенефиције за ментално и бихевиорално здравље. Може уговорити компанију за управљање погодностима апотеке за обраду захтева за претходно одобрење за одређене лекове на рецепт или специјалне лекове.
Ако требате да разговарате са човеком у покушају да одобрите захтев за претходно одобрење, човек који ће вам највероватније помоћи је клинички прегледник у компанији за управљање погодностима. Он или она доноси одлуку да одобри ваш претходни захтев за одобрење, а не неко из вашег здравственог осигурања.
Ако нисте сигурни која компанија за управљање погодностима обрађује ваш захтев за претходно одобрење, ваш здравствени план ће вас усмерити у правом смеру. Али, немојте рачунати да ће особље вашег здравственог плана моћи да донесе одлуку о одобравању или одбијању вашег захтев. Уштедите дах док не разговарате са особом која стварно доноси одлуку.
Погледајте клиничке смернице које се користе за доношење одлука пре него што их предате
У неким случајевима можете видети клиничке смернице на којима рецензенти заснивају своје одлуке. Ово је некако као да видите одговоре на квиз пре него што положите квиз, само што то није варање.
Не знате да ли су смернице које вас занимају на мрежи или не? Затражите предауторизацију за ваш здравствени план или компанију за управљање погодностима са којом имате посла. Ако су смернице на мрежи, обично их радо делите.
Што више ви и ваш лекар знате о смерницама које се користе за одобравање или одбијање захтева за претходно одобрење, већа је вероватноћа да ћете поднети захтев који ће рецензент лако одобрити.
Много је вероватније да ћете брзо добити одобрење ако рецензенту дате тачно оне информације које су им потребне да би се уверили да испуњавате смернице за услугу коју тражите.
Када предате захтев за претходно одобрење:
- Укључите клиничке информације које показују да сте рецензенту испунили смернице за тест, услугу или лек који захтевате. Немојте претпостављати да рецензент зна ишта о вашем здрављу, осим онога што подносите.
- Ако нисте испунили смернице, пошаљите информације које објашњавају зашто. Рецимо да смернице кажу да треба да испробате лек А пре него што вам буде одобрен лек Б. Нисте пробали лек А јер активно покушавате да затрудните, а лек А није безбедан за фетус у развоју. Јасно наведите то у захтеву за претходно одобрење.
Будите пажљиви у вези са информацијама које достављате
Када подносите захтев за претходно одобрење, уверите се да су подаци које подносите потпуно тачни и да су темељни. Захтеви за претходну ауторизацију могу се одбити или одложити због глупих грешака попут подношења захтева за пацијента по имену Јохн Апплесеед када је на здравственој картици члана здравственог осигурања наведено име члана као Јонатхан К. Апплесеед, Јр.
Рачунар је можда прва „особа“ која обрађује ваш захтев. Ако рачунар не може да пронађе члана здравственог плана који се подудара са подацима које сте послали, можда ћете потонути пре него што уопште започнете.
Исто тако, то може бити рачунар који упоређује ИЦД-9 или ИЦД-10 дијагностичке кодове са процедуром ЦПТ кодова које предате, тражећи парове које може аутоматски одобрити помоћу софтверског алгоритма. Ако су ти кодови нетачни, захтев који је рачунар могао брзо одобрити, уместо тога, биће послат у дугачки ред да би га прегледао човек за анализу. Сачекаћете још неколико дана пре него што добијете услуге менталног здравља, лек на рецепт или МРИ скенирање.
Ако имате проблема са добијањем претходног одобрења или вам је одбијен захтев за претходно одобрење, замолите да видите тачно које информације су достављене уз захтев.
Понекад, када службеници у лекарској ординацији поднесу захтев за претходно одобрење, лекар још увек није завршио своје клиничке белешке о вашој посети. Ако канцеларијско особље поднесе копије ваших последњих неколико белешки о посети канцеларији заједно са захтевом за претходно одобрење, достављене белешке можда немају апсолутно никакве везе са медицинским проблемом којем се обраћате у захтеву за претходно одобрење. Са клиничким информацијама које се не подударају са вашим захтевом, вероватно вам неће бити одобрен ваш претходни захтев за одобрење.
Захтев одбијен? Покушајте поново
Ако је ваш захтев за претходно одобрење одбијен, имате право да знате зашто. Можете да затражите лекарску ординацију, али можда ћете добити детаљније информације тако што ћете прво питати компанију за управљање медицинским производима која је одбила захтев. Ако не разумете жаргон који они користе, реците то и замолите их да на обичном енглеском објасне зашто захтев није одобрен.
Разлог одбијања често је нешто што можете поправити. На пример, можда оно што захтевате може бити одобрено тек након што прво покушате и не успете на јефтинијој терапији. Пробајте; ако не успе, поднесите нови захтев који доказује да сте покушали КСИЗ терапију и да то није помогло вашем стању.
Иако имате право жалбе на одбијање захтева за претходно одобрење, можда је лакше поднети потпуно нови захтев за исту ствар. Ово је нарочито тачно ако успете да „решите“ проблем који је проузроковао одбијање вашег првог захтева.