Садржај
- Преглед
- Тачке диференцијације
- Како се упоређују планови
- Захтев лекара
- Захтев за упућивање
- Предауторизација
- Брига ван мреже
- Дељење трошкова
- Подношење захтева
- Како ваш лекар плаћа
- Медицаре и Медицаид
- Који је најбољи?
Преглед
- ХМО = Организација за здравствено одржавање: ХМО захтевају препоруке за пружаоце услуга примарне здравствене заштите (ПЦП) и неће платити за негу која је ван мреже, осим у хитним случајевима. Међутим, они обично имају ниже месечне премије од планова који нуде сличне погодности, али имају мање мрежних ограничења. ХМО које нуде послодавци често имају ниже захтеве за поделом трошкова (тј. Ниже франшизе, доплате и максимум из џепа) од ППО опција које нуди исти послодавац, иако ХМО које се продају на појединачном тржишту осигурања често имају џепни трошкови који су једнако високи као и доступне заштитне јединице.
- ППО = Преферирана организација добављача: ОЈН су то име добили јер имају мрежу добављачарадије коју користите, али ће и даље плаћати бригу ван мреже. С обзиром на то да су мање рестриктивни од већине других типова планова, они имају тенденцију да имају веће месечне премије и понекад захтевају већу поделу трошкова. ОЈТ су изгубили део своје популарности последњих година јер здравствени планови смањују величину мрежа својих пружалаца услуга и све више прелазе на ЕПО и ХМО у настојању да контролишу трошкове. ОЗО су и даље најчешћи тип здравственог плана који спонзоришу послодавци. Али у неким државама, ППО су потпуно нестали на индивидуалном тржишту осигурања (појединачно осигурање је оно које купујете сами - укључујући и размену у вашој држави - за разлику од добијања од послодавца).
- ЕПО = Ексклузивна организација провајдера: ЕПО су то име добили јер имају мрежу добављача које користеискључиво. Морате се придржавати добављача са те листе или иначе ЕПО неће платити. Међутим, ЕПО вам генерално неће наручити упут од лекара примарне здравствене заштите да бисте посетили специјалисте. Замислите ЕПО као сличан заштитнику јавног здравља, али без покрића за ванмрежну негу.
- ПОС = Поинт оф Сервице: ПОС планови подсећају на ХМО, али су мање рестриктивни јер вам је у одређеним околностима дозвољено да се бринете ван мреже као што би било са ППО. Као и ХМО, многи ПОС планови захтевају да имате ПЦП упутницу за свима је важно да ли је у мрежи или ван ње.
За референцу, неуправљани планови неге зову се планови одштете. То су здравствени планови који немају мреже пружалаца услуга и једноставно надокнађују део ваших трошкова за било коју покривену медицинску услугу. Планови обештећења (познати и као конвенционални планови) су током протеклих неколико деценија изгубили наклоност и врло су ретки (мање од једног процента запослених у САД-у са здравственим осигурањем које спонзорише послодавац имало је планове обештећења у 2019. години). још увек прилично уобичајена, али готово сви комерцијални главни медицински планови користе управљану негу.
Медицински планови фиксне одштете сматрају се изузетим погодностима према Закону о приступачној нези и не подлежу његовим прописима; покривеност према плану фиксне одштете не сматра се минималним основним покрићем.
Имајте на уму да се друга често коришћена кратица, ХСА, не односи на врсту управљане неге. ХСА је рачун за здравствену штедњу, а планови квалификовани за ХСА могу бити ХМО, ППО, ЕПО или ПОС планови. Планови квалификовани за ХСА морају да испуњавају специфичне захтеве за дизајн плана које је утврдила ИРС, али нису ограничени у погледу врсте управљане неге коју користе.
Да бисте изабрали најбољи тип здравственог плана за своју ситуацију, морате да разумете шест важних начина на које се здравствени планови могу разликовати и како ће сваки од њих утицати на вас. Даље, морате научити како ХМО, ППО, ЕПО и ПОС планирају да раде сваки, у смислу тих шест тачака поређења.
Тачке диференцијације
Шест основних начина на које се разликују ХМО, ППО, ЕПО и ПОС планови су:
- Без обзира да ли морате да имате лекара примарне здравствене заштите (ПЦП)
- Без обзира да ли морате да имате упутницу за преглед специјалисте или друге услуге
- Без обзира да ли морате имати одобрење за здравствене услуге или не
- Без обзира да ли ће здравствени план платити негу коју пружате изван мреже његових пружалаца услуга
- Колико поделе трошкова сте одговорни за плаћање када користите здравствено осигурање
- Без обзира да ли морате да поднесете захтев за осигурање и урадите папире
Унутар ових категорија постоје општи трендови који се обично примењују на ХМО, ППО, итд., Који су детаљније објашњени у наставку. Али не постоје чврста и брза правила, а линије између различитих врста управљаних планова неге могу се прилично замаглити.
Како се упоређују планови
Прописи о здравственом осигурању разликују се од државе до државе и понекад се план неће чврсто држати типичног дизајна плана. Користите ову табелу као општи водич, али прочитајте ситни тисак на Резимеу предности и покрића за сваки план који разматрате пре него што се пријавите. Тако ћете сигурно знати шта сваки план очекује од вас и шта од њега можете очекивати.
| Захтева ПЦП | Захтева препоруке | Захтева претходно одобрење | Плаћа за ванмрежну негу | Дељење трошкова | Да ли морате да поднесете папире? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ХМО | да | да | Ако је потребно, ПЦП то ради за пацијента. | Не | Типично ниже | Не |
| ПОС | да | да | Обично није. Ако је потребно, ПЦП то вероватно чини. Нега ван мреже може имати различита правила. | Да, али потребна је препорука ПЦП-а. | Типично нижи у мрежи, већи за ван мреже. | Само за потраживања ван мреже. |
| ЕПО | Не | Обично не | да | Не | Типично ниже | Не |
| ППО | Не | Не | да | да | Типично већи, посебно за не-мрежне неге. | Само за потраживања ван мреже. |
Захтев лекара
Неке врсте здравственог осигурања захтевају да имате лекара примарне здравствене заштите. У овим здравственим плановима, улога ПЦП-а је толико важна да ће вам план доделити ПЦП ако га брзо не одаберете са листе плана. ХМО и ПОС планови захтевају ПЦП.
У овим плановима, ПЦП је ваш главни лекар који такође координира све ваше остале здравствене услуге. На пример, ваш ПЦП координира услуге које су вам потребне као што су физикална терапија или кућни кисеоник. Такође координира негу коју добијате од специјалиста.
ОЈТ не захтевају да имате ПЦП. У већини случајева ЕПО-и такође не захтевају ПЦП, али неки то захтевају (ево примера ЕПО-а који нуди Цигна у Колораду који захтева ПЦП и препоруке од ПЦП-а за специјалне услуге).
Будући да ваш ПЦП одлучује да ли треба да посетите специјалисте или имате одређену врсту здравствене услуге или теста, у овим плановима ваш ПЦП делује као вратар који контролише ваш приступ специјалним здравственим услугама.
У плановима без захтева за ПЦП, приступ специјалним услугама може бити мања гњаважа, али ви имате већу одговорност за координацију своје неге. ЕПО и ППО планови углавном не захтевају ПЦП, али као што је горе напоменуто, постоје изузеци.
Захтев за упућивање
Генерално, здравствени планови који захтевају да имате ПЦП захтевају и да упутите свог ПЦП пре него што одете код специјалисте или добијете било коју другу врсту хитне здравствене услуге. Захтев за упутницом је начин на који здравствено осигуравајуће друштво контролише трошкове тако што ће се уверити да заиста требате да посетите тог стручњака или добијете ту скупу услугу или тест.
Недостаци овог захтева укључују одлагање посете специјалисту и могућност неслагања са вашим ПЦП-ом о томе да ли требате видети специјалисте или не. Поред тога, пацијент може имати додатне трошкове због доплата потребног за посету ПЦП-у, као и због посете специјалисте.
Предности захтева укључују сигурност да ћете ићи на исправан тип специјалистичке и стручне координације ваше неге. Ако имате пуно специјалиста, ваш ПЦП је свестан шта сваки специјалиста ради за вас и осигурава да специјални третмани нису у међусобном сукобу.
Иако је типично за ХМО и ПОС планове да имају захтеве за упућивање, неки планови управљаног збрињавања који традиционално захтевају ПЦП препоруке прешли су на модел „отвореног приступа“ који омогућава члановима да виде стручњаке у мрежи плана без препоруке. видели смо горе, неки ЕПО планови захтевају препоруке, иако то није норма за такву врсту плана. Дакле, иако постоје опште одредбе о управљаним плановима неге, не постоји замена за читање ситног слова на вашем плану или плановима које разматрате.
Предауторизација
Захтев за претходним одобрењем или претходним одобрењем значи да здравствено осигурање захтева од њих да добијете дозволу за одређене врсте здравствених услуга пре него што вам буде дозвољено да добијете ту негу. Ако је не одобрите унапред, здравствени план може одбити да плати услугу.
Здравствени планови контролишу трошкове осигуравајући да су вам заиста потребне услуге које добијате. У плановима који захтевају да имате ПЦП, тај лекар је пре свега одговоран за то да ли вам заиста требају услуге које пружате. Планови који не захтевају ПЦП (укључујући већину ЕПО и ППО планова) користе преауторизацију као механизам за постизање истог циља: здравствени план плаћа само медицинску негу.
Планови се разликују у вези са врстама услуга које морају бити унапред одобрене, али готово универзално захтевају да се хитни болнички пријеми и операције претходно одобре. Многима је потребно и претходно одобрење за ствари попут МРИ или ЦТ скенирања, скупих лекова на рецепт и медицинске опреме као што су кућни кисеоник и болнички кревети.
Ако сумњате, назовите осигуравајућу компанију пре него што закажете медицинску процедуру да бисте видели да ли је потребно претходно одобрење.
Преовлашћење се понекад дешава брзо и добићете одобрење пре него што уопште изађете из лекарске ординације. Чешће је потребно неколико дана. У неким случајевима то може потрајати и недељама.
Брига ван мреже
ХМО, ППО, ЕПО и ПОС планови имају мреже добављача. Ова мрежа укључује лекаре, болнице, лабораторије и друге пружаоце услуга који имају уговор са здравственим планом или су, у неким случајевима, запослени у здравственом плану. Планови се разликују у погледу тога да ли ћете за здравствене услуге имати покривеност од пружалаца услуга који нису у њиховој мрежи.
Ако се обратите лекару ван мреже или се тест крви уради у лабораторији ван мреже, неки здравствени планови се неће платити. Заглавићете да платите цео рачун за негу коју сте добили ван мреже. Изузетак је хитна помоћ. Планови управљане неге покриваће хитну помоћ примљену у ванмрежној хитној соби све док се здравствени план слаже да је нега заиста била потребна и да представља хитну помоћ (имајте на уму да пружаоци хитних услуга ван мреже и даље могу да вам наплаћују за разлику између онога што наплаћују и онога што плаћа ваш осигуравач, а ово вас може оставити на удару за значајан износ новца).
У другим плановима, осигуравач ће платити бригу ван мреже. Међутим, мораћете да платите већи одбитник и / или већи проценат трошкова него што бисте платили да сте добили исту негу у мрежи.
Без обзира на дизајн плана, пружаоци услуга ван мреже нису везани ниједним уговорима са вашом компанијом здравственог осигурања. Чак и ако ваше ПОС или ППО осигурање плаћа део трошкова, лекар вам може наплатити разлику између њихових редовних трошкова и онога што плаћа ваше осигурање. Ако то учине, ви сте одговорни за плаћање. То се назива фактурисање рачуна. Више од половине држава донело је законе који штите потрошаче од равнотеже рачуна у хитним ситуацијама и у ситуацијама када се пацијент несвесно лечи од пружаоца услуга ван мреже док је у мрежној установи. Али желећете како бисте били сигурни да разумете правила ваше државе и да ли се она односе на ваш здравствени план.
Дељење трошкова
Подјела трошкова укључује плаћање дијела властитих трошкова здравствене заштите - трошкове здравствене заштите дијелите са здравственом компанијом. Одбитни улози, уплате и осигурање су све врсте поделе трошкова.
Здравствени планови се разликују по томе који тип и колико поделе трошкова захтевају. Историјски гледано, здравствени планови са рестриктивнијим мрежним правилима имали су ниже захтеве за поделу трошкова, док су здравствени планови са допуштенијим мрежним правилима захтевали од чланова да подигну већи део рачуна путем већих одбитка, суосигурања или плаћања.
Али ово се мењало како време пролази. У 80-има и 90-има било је уобичајено виђати ХМО без одбитка. Данас су уобичајени ХМО планови са одбитком од 1.000 УСД (на појединачном тржишту ХМО су постали доминантни планови у многим областима и често се нуде са одбитцима од 5.000 УСД или више).
У плановима који плаћају део ваших трошкова, када видите провајдере ван мреже, трошкови из вашег џепа углавном ће бити прилично већи (обично двоструки) него што би били када бисте видели лекаре у мрежи. Тако, на пример, ако ваш план има одбитку од 1.000 УСД, може се одбити од 2.000 УСД за бригу ван мреже.
Горња граница онога што ћете морати да платите из џепних трошкова (укључујући суосигурање) вероватно ће бити знатно већа када изађете ван мреже вашег плана. Такође је важно схватити да су неки планови за ППО и ПОС прешли на неограничено ограничење трошкова из свог џепа када чланови траже не-мрежу. То на крају може бити врло скупо за потрошаче који нису свесни да се горња граница трошкова из џепа (како захтева АЦА) односи само на мрежу добављача плана.
Подношење захтева
Ако се негујете ван мреже, обично сте одговорни за подношење папира код вашег осигурања. Ако останете у мрежи, ваш лекар, болница, лабораторија или други пружалац услуга ће обично поднети све неопходне захтеве.
У плановима који не покривају бригу ван мреже, обично нема разлога за подношење захтева за негу ван мреже, осим ако то није била хитна ситуација, јер вам осигураватељ неће надокнадити трошкови.
Ипак је важно водити евиденцију о томе што сте платили, јер ћете можда моћи да одбијете своје медицинске трошкове у пореској пријави. За више информација разговарајте са пореским стручњаком или рачуновођом. Или, ако имате ХСА, можете себи надокнадити средства (у време услуге или било када у будућности) средства пре опорезивања из вашег ХСА, под претпоставком да не одбијате своје медицинске трошкове у пореској пријави (можете не радим обоје; то би било двоструко умакање).
Како ваш лекар плаћа
Разумевање начина на који ће лекар бити плаћен може вас упозорити на ситуације у којима се препоручује више услуга него што је потребно или на ситуације у којима ћете можда морати да затражите више неге него што се нуди.
У ХМО, лекар је обично или запосленик ХМО или је плаћен методом која се зовекапитација. Капитација значи да лекар сваког месеца добија одређену суму новца за сваког члана ХМО-а о коме је дужан да брине. Лекар добија исти износ новца за сваког члана без обзира да ли тај члан треба услуге тог месеца или не.
Иако главни системи плаћања обесхрабрују наручивање тестова и третмана који нису неопходни, проблем са капитацијом је тај што нема превише подстицаја за наручивање неопходно оне, било. У ствари, најисплативија пракса би имала пуно пацијената, али не би пружила услуге ни једном од њих.
На крају, подстицаји за пружање неопходне неге у ХМО-у су искрена жеља да се обезбеди добра нега пацијената, смањење дугорочних трошкова одржавањем здравих чланова ХМО-а, рангирање јавног квалитета и задовољства купаца и претња због тужбе због злоупотребе.
У ЕПО и ППО, лекари су обично плаћени сваки пут када пруже услугу. Што више пацијената виде на дан, то више новца зараде. Штавише, што више ствари лекар уради током сваке посете или што је посета сложеније за доношење медицинских одлука, то је лекару више плаћено за ту посету. Овакав начин плаћања познат је као накнада за услугу.
Лоша страна аранжмана за плаћање услуге је та што пружа финансијски подстицај лекару да пружи више неге него што је можда потребно. Што вам је потребно више накнадних посета, лекар зарађује више новца.Такође, с обзиром да се лекар плаћа више за сложене посете, није изненађење да пацијенти имају пуно тестова крви, рендгенских снимака и дугачку листу хроничних проблема.
Будући да људи могу добити више неге него што је потребно, аранжмани плаћања услуга могу потенцијално довести до ескалације трошкова здравствене заштите и већих премија здравственог осигурања.
Медицаре и Медицаид
Отприлике 34% америчког становништва уписано је у Медицаид или Медицаре. То су здравствени планови којима управља држава. Традиционално, влада (савезна за Медицаре; савезна и државна за Медицаид) једноставно је плаћала пружаоцима здравствених услуга директно када су уписани добили негу.
Али последњих деценија дошло је до преласка на управљану негу у Медицаид-у и Медицаре-у. Више од две трећине свих корисника Медицаида прима већину или целокупну негу од уговорних организација за управљање негом (држава уговара један или више здравствених планова; уписници би тако могли добити личну карту Плавог крста са плавим штитом, за разлику од Лична карта из државног програма Медицаид). А од средине 2020. године, око 40% корисника Медицаре-а било је у управљаним плановима неге (готово у потпуности Медицаре Адвантаге, али и неки планови Медицаре Цост-а).
Који је најбољи?
Зависи од тога колико вам пријају ограничења и колико сте спремни да платите. Што више здравствени план ограничава вашу слободу избора, на пример, неплаћањем заштите ван мреже или захтевањем да упут упутите лекару пре посете специјалисту, то ће генерално коштати премије и у подели трошкова. Што више слободе избора дозвољава план, то ћете више вероватно платити ту слободу.
Ваш посао је да пронађете равнотежу која вам највише одговара. Ако желите да смањите трошкове и не смета вам ограничења да морате да останете у мрежи и да морате да добијете дозволу од свог ПЦП-а за посету специјалисту, онда је можда ХМО за вас. Ако желите да трошкови буду ниски, али вас нервира што морате да потражите упутницу за специјалисте, размотрите ЕПО (имајући на уму да неки ЕПО захтевају ПЦП и препоруке; увек проверите детаље плана који разматрате) .
Ако вам не смета да платите више, како месечним премијама, тако и поделом трошкова, ППО ће вам пружити флексибилност да изађете ван мреже и да посетите стручњаке без препоруке. Али, ЈПО се додатно труде да од осигуравача добију претходну ауторизацију за скупе услуге и обично су најскупља опција.
Ако купујете сопствено покриће (за разлику од добијања од послодавца), можда нећете имати никакве ППО опције, јер су се појединачни тржишни планови све више пребацивали на ХМО или ЕПО модел. А ако добивате покриће од свог послодавца, опсег опција вашег плана генерално зависи од величине вашег послодавца. Већи послодавци имају тенденцију да нуде више опција плана, док мали послодавац може имати само један доступан план да га запослени прихвате или одбију.
Реч од врло доброг
Практично сви модерни планови здравственог осигурања управљају се плановима неге, али постоје значајне разлике у погледу величине мреже пружалаца услуга и захтева које планови имају за коришћење чланова.
Закључак: не постоји савршен тип здравственог плана. Свака од њих је само друга тачка равнотеже између користи и ограничења и између велике потрошње и мање потрошње. Разумевање разлике између ППО, ЕПО, ХМО и ПОС први је корак ка одлуци како одабрати план здравственог осигурања који ће најбоље одговарати вама и вашој породици.