Садржај
- Офф-Лабел агенти: прича о пацијенту
- Генетско тестирање: средство за паметну селекцију
- Методе генетског испитивања
- Након откривања абнормалног гена
Упркос свим овим аспектима нада, 28.000 мушкараца подлегне раку простате сваке године. У већини случајева долази до смртности, јер рак на крају постаје отпоран на све горе наведене стандардне третмане. Ако се то догоди, следећи логичан корак је размотрити третмане који нису налепнице, попут лекова који су одобрени од стране ФДА за друге врсте карцинома, рецимо рак бубрега или плућа. Проблем је избор између толико много опција. Ако ћете пуцати у мрак, који пиштољ бисте требали одабрати?
Офф-Лабел агенти: прича о пацијенту
Потрага за ефикасним агентом који нема етикету може имати велику исплату ако вам се посрећи. Из перспективе ФДА, одобрени лек се може користити за неодобрену употребу када здравствени радник сматра да је медицински прикладан за њиховог пацијента, било да је то зато што не постоји одобрени лек за лечење датог стања или зато што је пацијент покушао све одобрене третмани а да се не виде резултати.
Дозволи ми да повежем Биллову причу. Први пут му је дијагностикована крајем 2010. године са ПСА од 4,2 и Глеасон резултатом 3 + 4 и лечен је хируршким захватом за уклањање простате. Први знак даљих невоља био је тај што је његов извештај о патологији показао рак изван ивице простате. Његов Глеасон резултат је такође повећан на 4 + 5 = 9, а његов ПСА никада није пао на нулу након уклањања простате.
У марту 2011. подвргнут је зрачењу усмереном на подручје тела где је некада била простата, али ПСА је остао низак само кратак временски период. Затим је покренуо Лупрон, али је његов тумор постао отпоран у року од годину дана. Током наредне три године лечио се горе наведеним лековима, Провенге, Зитига, Кстанди и Такотере. До лета 2014, његов рак се увелико проширио по целој коштаној сржи. Лечење Ксофиго-ом започето је у фебруару 2014. Нажалост, развио је прогресивно затајење коштане сржи, уобичајен развој код мушкараца са неконтролисаним раком простате. Његова производња црвених крвних зрнаца била је толико ослабљена да је могао да се одржи у животу само месечним трансфузијама крви. Када је Ксофиго заустављен у августу 2014. године, ПСА је порастао на преко 120. Биллове шансе да живи још шест месеци биле су мање од једног на десет.
До овог тренутка, други лекар је водио његов случај. Непосредно пре него што је пребацио надзор над његовом медицинском негом у моју ординацију, његов претходни лекар је покренуо Билла за нелегални лек назван Мекинист. Мекинист је пилула коју је ФДА одобрила за метастатски меланом. Будући да употреба за рак простате (употреба ван етикете) није покривена осигурањем, Бил је сам купио пилулу по цени од 10.000 америчких долара месечно. Међутим, његова инвестиција се исплатила. До децембра 2014. ПСА је пао на 18,96, његова коштана срж је поново почела да функционише и више му нису биле потребне даље трансфузије крви.
Биллово здравље се толико поправило да се вратио свом послу са пуним радним временом и чак је често путовао са породицом у Европу и разна места у САД у наредне две године. Мекинист се добро подносио без приметних нежељених ефеката. На несрећу, његов рак простате је на крају постао отпоран на мекинист и рак је почео да напредује. Наши даљи интензивни напори да пронађемо још један ненаменски магични метак били су неуспешни и он је подлегао болести почетком 2016. године.
Билл’с Мекинист је био невероватан срећни избор. Након што је показао тако сјајан одговор на рак, чак је успео да убеди своју осигуравајућу компанију да покрије трошкове. Постизање ремисије рака у тако касној фази болести заиста је изузетно, што сведочи о револуционарним производима који се развијају у фармацеутској индустрији. С обзиром на то да се развијају многи нови агенти, шансе за добру срећу, попут Билловог случаја, да се понове се побољшавају.
Генетско тестирање: средство за паметну селекцију
Сада је проблем у томе што постоји толики број нових средстава која се одобравају код свих различитих врста карцинома. Како знати ког агента треба изабрати? Покушали смо да дамо мекинист још неколицини пацијената, али без видљиве користи против рака. То није изненађујуће с обзиром на то да рак простате није нити једна болест. Дуго смо приметили широку варијацију у начину на који пацијенти реагују на различите агенсе. Међутим, постоји још једно подручје брзог технолошког напретка које би нам могло помоћи да сортирамо пацијенте за одређене терапије. Појава генетског тестирања ћелија тумора коначно може да заустави еру насумичног одабира третмана.
Идеја је да се одабере третман идентификовањем генетског профила ћелија карцинома секвенцирањем гена. Неконтролисани ћелијски раст, „рак“, резултат је лошег понашања гена. Специфични мутирани гени који су повезани са ћелијским растом могу се закључати у положај „укључено“. Ове мутације се могу идентификовати секвенцирањем гена. Преко 50 гена је идентификовано који квари код рака простате. Генетска анализа туморског ткива показује да је у просечној ћелији рака мутирано око четири гена. Међутим, број откривених лоших гена може се кретати од само једног до више од 10.
Колико год обећање ове врсте „паметног“ избора звучало узбудљиво, још увек постоји низ изазова које треба превладати. Секвенцирање гена може доследно идентификовати неисправне гене по имену, али не увек стварну функцију гена. Кад знамо функцију, често немамо одређени лек за сузбијање проблема који ген ствара. Чак и када постоји активни лек за лечење одређеног неисправног гена друге врсте рака, не постоји гаранција да ће његова примена бити ефикасна и код карцинома простате. На пример, сматра се да је мекинист ефикасан у сузбијању лошег понашања гена који се зовеГНАС код пацијената са меланомом. Међутим, још увек немамо податке који показују да ће Мекинист бити ефикасан за пацијенте са раком простате саГНАС.
Методе генетског испитивања
Заправо смо покушали да добијемо ћелије рака за генетско тестирање у Биллу помоћу скениране биопсије костију. Нажалост, биопсија је била неуспешна јер нису добијене одрживе туморске ћелије. Наше искуство са биопсијом за добијање туморских ћелија из кости за генетско тестирање код пацијената са раком простате било је успешно само код око половине пацијената код којих смо покушали да извршимо биопсију. До недавно је биопсија костију била једини начин за приступ генетском материјалу у ћелијама тумора. Биопсија костију је, међутим, гломазна и неудобна, јер захтева иглу са великим отвором. Срећом, технологија наставља да напредује све бржим темпом. Најновије откриће је откриће да се туморска ДНК пуштена у крв из умирућих ћелија рака може открити и тестирати тестом крви.
Тестирање ДНК крви је много лакше него биопсија кости. Поред фактора погодности, ДНК у крви је и композитни ДНК која се ослобађа из свих тумора у телу. Генетски материјал изведен из биопсије једног тумора често неће рећи целу причу, јер је рак толико генетски нестабилан да се различита места рака истог пацијента могу генетски разликовати.
Анализа крви за туморску ДНК је сада комерцијално доступна. Компанија која врши анализу зове се Гуардант Хеалтх. Своју анализу крви називају Гуардант360. Анализни тестови утврђују 70 најчешћих мутација забележених код рака. Студије су рађене како би се испитало да ли се абнормални гени откривени у крви подударају са абнормалним генима откривеним традиционалном биопсијом тумора код истог пацијента. Чини се да је анализа крви изузетно добра.
Након откривања абнормалног гена
Па, вратимо се нашој главној теми коришћења генетски добијених информација за одабир третмана карцинома који нису означени код мушкараца са раком простате који су исцрпели своје могућности лечења које је одобрила ФДА. Када се открије абнормални ген, у основи постоје четири могућа исхода:
- Ниједна позната терапија није повезана са овим одређеним абнормалним геном за рак.
- За овај специфични ген постоји третман за рак простате који је одобрила ФДА
- На располагању је третман који је одобрила ФДА и који делује на другу врсту карцинома (плућа, бубрег, меланом, итд.) Који може имати антиканцерогену активност у раку простате са овом специфичном абнормалношћу гена.
- Постоје нови агенси који се испитују за ову специфичну генетску абнормалност у клиничким испитивањима било код карцинома простате или неке друге врсте карцинома. Пацијенти који имају ову врсту мутације могу вероватније да одговоре на овај одређени агенс с обзиром на познати начин деловања агенса.
Позивајући се на горе наведено у практичном смислу, прва два исхода неће бити од велике помоћи пацијентима. Конкретно, што се тиче другог исхода, већина пацијената који се подвргавају генетском тестирању на рак простате су ионако већ исцрпели могућности лечења које је одобрила ФДА. Трећи и четврти исход су они који могу указати на врсту терапије која би се иначе изгубила у позадини мноштва опција које се не узимају у обзир.
Жалосно је што Биллов генски профил никада није могао да се добије упркос нашим напорима. Утицај Мекиниста на његову дуговечност и квалитет живота био је заиста невероватан. У овом тренутку не знамо да ли је дошло до његовог изврсног одговора због неисправности ГНАС-а, другог гена или одређене комбинације гена. Међутим, сада ћемо лаким приступом генетским информацијама путем испитивања крви помоћу Гуардант360 моћи да сазнамо који ће лекови вероватно изазвати одговор на рак на основу специфичног генетског профила сваког пацијента.