Садржај
ДРГ, или дијагностичка група, је начин на који Медицаре и неке компаније за здравствено осигурање категоризују трошкове хоспитализације и одређују колико ће платити за боравак пацијента у болници. Уместо да плаћа болницу за сваку одређену услугу која је пружена, Медицаре или приватно осигурање ће платити болници унапред одређени износ на основу дијагностичке повезане групе пацијента. Ово обухвата низ показатеља дизајнираних да класификују ресурсе потребне за негу одређеног пацијента на основу дијагнозе, прогнозе и разних других фактора.Од 1980-их, ДРГ систем укључује компоненту која плаћа све који плаћају пацијенте који нису Медицаре, као и МС-ДРГ систем за пацијенте Медицаре. МС-ДРГ систем је широко коришћен и то је оно што ћемо усредсредите се на овај чланак. Према ДРГ приступу Медицаре-а, Медицаре плаћа болници унапред одређени износ у оквиру стационарног система будућих плаћања (ИППС), са тачним износом на основу ДРГ-а или дијагнозе пацијента. [Други систем, назван Проспективно плаћање болнице за дуготрајну негу Систем (ЛТЦХ-ППС) користи се за болнице за дуготрајну акутну негу, заснован на различитим ДРГ-овима у оквиру система група повезаних са дијагнозом Медицаре Северити Лонг-Терм Царе или МС-ЛТЦ-ДРГс.]
Када се пацијент отпусти из болнице, Медицаре ће доделити ДРГ на основу главне дијагнозе која је проузроковала хоспитализацију, плус до 24 секундарне дијагнозе. На ДРГ такође могу утицати специфични поступци који су били потребни за лечење пацијента (будући да би двоје пацијената са истим стањем могло бити потребно веома различитим врстама неге). А узраст и пол пацијента такође могу бити узети у обзир за ДРГ.
Ако болница лечи пацијента док троши мање од ДРГ плаћања, то доноси профит. Ако болница потроши више од лечења ДРГ на лечење пацијента, она губи новац.
Позадина
Ако сте били хоспитализовани пре увођења ДРГ система 1980-их, болница би послала рачун Медицаре-у или вашој осигуравајућој компанији који је укључивао трошкове за сваки завој, рентген, алкохолни брис, постељину и аспирин, као и накнада за собу за сваки дан у болници.
То је охрабрило болнице да вас држе у болници што је дуже могуће и да вам учине што више док сте били у болници. На крају крајева, што сте дуже били у болници, болница је зарађивала више новца од трошкова собе. Што сте више поступака урадили док сте били у болници, користили сте више фластера, рендгенских зрака и алкохолних тампона.
Како су трошкови здравствене заштите расли, влада је тражила начин да контролише трошкове, подстичући болнице да ефикасније пружају негу. Резултат је био ДРГ. Почевши од 1980-их, ДРГ су променили начин на који Медицаре плаћа болницама.
Уместо да плаћате за сваки дан боравка у болници и сваки фластер који користите, Медицаре плаћа јединствени износ за вашу хоспитализацију према вашем ДРГ, који се заснива на вашој старости, полу, дијагнози и медицинским поступцима који су укључени у твоја брига.
Медицаре изазови
Идеја је да сваки ДРГ обухвата пацијенте који имају клинички сличне дијагнозе и чија нега захтева сличну количину ресурса за лечење. Систем ДРГ намењен је стандардизацији надокнаде за болницу, узимајући у обзир где се налази болница, која врста пацијената се лечи и други регионални фактори.
Примена ДРГ система није била без изазова. Методологија накнаде утицала је на дно многих приватних болница, наводећи неке да своје ресурсе усмере на услуге с вишим профитом.
Да би се томе супротставио, Закон о приступачној нези (АЦА) увео је реформе плаћања Медицаре, укључујући пакетне исплате и одговорне организације за негу (АЦО). Ипак, ДРГ-ови остају структурни оквир система плаћања болница Медицаре.
Како се израчунавају ДРГ плаћања
Медицаре започиње израчунавањем просечних трошкова ресурса неопходних за лечење пацијената Медицаре-а у одређеном ДРГ-у, што укључује примарну дијагнозу, секундарне дијагнозе и коморбидитете, медицинске поступке неопходне за лечење пацијента и старост и пол пацијента. Та основна стопа се затим прилагођава на основу различитих фактора, укључујући индекс зарада за дато подручје (на пример, болница у Њујорку плаћа веће зараде од болнице у руралном Канзасу, а то се одражава на стопу плаћања коју свака болница добија за исти ДРГ).
За болнице на Аљасци и Хавајима, чак и нерадни део основног износа ДРГ-а прилагођава се фактором трошкова живота. Постоје и прилагођавања основне исплате за ДРГ ако болница лечи велики број неосигураних пацијената или ако је у питању болница за наставу.
Основни ДРГ трошкови се прерачунавају годишње и пребацују у болнице, осигуравајуће компаније и друге пружаоце здравствених услуга преко центара за Медицаре и Медицаид Сервицес (ЦМС).
Утицај ДРГ-а на здравствену заштиту
ДРГ систем плаћања подстиче болнице да постану ефикасније у лечењу пацијената и одузима подстицај болницама да претерано лече пацијенте. Међутим, ово је мач са две оштрице, јер су болнице сада нестрпљиве да отпусте пацијенте што је пре могуће, а понекад их оптужују да отпуштају пацијенте кући пре него што буду здрави да безбедно оду кући.
Медицаре има успостављена правила која кажњавају болницу у одређеним околностима ако је пацијент поново примљен у року од 30 дана. Ово треба да обесхрабри рано отпуштање, пракса која се често користи за повећање стопе промета заузетости кревета.
Поред тога, у неким ДРГ-има, болница мора да подели део ДРГ-а са рехабилитационом установом или кућним здравственим радником ако отпусти пацијента у стационарну рехабилитациону установу или уз кућну здравствену подршку.
С обзиром да се пацијент може пре отпустити из болнице услугама стационарне рехабилитационе установе или кућне здравствене заштите, болница то једва очекује јер је већа вероватноћа да ће зарадити на исплати ДРГ-а. Међутим, Медицаре захтева да болница дели део плаћања ДРГ-а са рехабилитационом установом или пружаоцем кућне здравствене заштите како би надокнадила додатне трошкове повезане са тим услугама.
Исплата ИППС-а заснована на ДРГ-у пацијента Медицаре-а такође покрива амбулантне услуге које је болница (или ентитет у власништву болнице) пружала пацијенту у три дана пре хоспитализације. Амбулантне услуге су обично обухваћене Медицаре делом Б, али ово је изузетак од тог правила, јер ИППС плаћања долазе из Медицаре дела А.
Како ДРГ одређује шта се плаћа у болници