Садржај
Бенигна хиперплазија простате, неканцерозно повећање простате, најчешћи је бенигни тумор пронађен код мушкараца.
Као што је тачно за рак простате, БПХ се чешће јавља на Западу него у источним земљама, попут Јапана и Кине, а можда је чешћи међу црнцима. Недавно је студија открила могућу генетску везу за БПХ код мушкараца млађих од 65 година који имају веома увећану простату: Њихови мушки рођаци имали су четири пута већу вероватноћу од осталих мушкараца да ће им у одређеном тренутку живота бити потребна операција БПХ браћа су имала шест пута већи ризик.
БПХ производи симптоме ометајући проток урина кроз уретру. Симптоми повезани са БПХ су присутни код отприлике сваког четвртог мушкарца до 55. године и код половине 75-годишњака. Међутим, лечење је неопходно само ако симптоми постану досадни. До 80. године, око 20% до 30% мушкараца има симптоме БПХ довољно озбиљне да захтевају лечење. Операција је била једина опција до недавног одобравања минимално инвазивних поступака који отварају уретру простате и лекова који могу ублажити симптоме смањивањем простате или опуштањем мишићног ткива простате које стеже уретру.
Знаци и симптоми
Симптоми БПХ могу се поделити на оне узроковане директно опструкцијом уретре и оне услед секундарних промена у бешици.
Типични опструктивни симптоми су:
- Тешкоће са започињањем мокрења упркос гурању и напрезању
- Слаба струја урина; неколико прекида у току
- Капање на крају мокрења
Узрок промена на бешици:
- Изненадна снажна жеља за мокрењем (хитност)
- Учестало мокрење
- Осећај да бешика није празна након завршетка мокрења
- Често буђење ноћу ради мокрења (ноктурија)
Како бешика постаје осетљивија на задржани урин, човек може постати инконтинентан (неспособан да контролише бешику, узрокујући влажење у кревету ноћу или немогућност да довољно брзо одговори на уринарну хитност).
Опекотине или бол током мокрења могу се јавити ако је присутан тумор бешике, инфекција или камен. Крв у урину (хематурија) може најављивати БПХ, али већина мушкараца са БПХ нема хематурију.
Скрининг и дијагностика
Индекс симптома Америчког уролошког удружења (АУА) пружа објективну процену симптома БПХ која помаже у одређивању лечења. Међутим, овај индекс се не може користити за дијагнозу, јер друге болести могу изазвати симптоме сличне симптомима БПХ.
Анамнеза ће дати трагове у вези са стањима која могу имитирати БХП, као што су уретрална стриктура, рак бешике или камење, или абнормална функција бешике / карличног дна (проблеми са држањем или пражњењем урина) услед неуролошког поремећаја (неурогена бешика) или карличног дна. грчење мишића. Структуре могу настати услед оштећења уретре узроковане претходном траумом, инструментацијом (на пример, увођењем катетера) или инфекцијом попут гонореје. Сумња се на рак бешике ако у анамнези постоји крв у урину.
Бол у пределу пениса или бешике може указивати на камење у бешици, инфекције или иритацију или компресију пудендалног нерва. Неурогена бешика се предлаже када мушкарац има дијабетес или неуролошку болест као што је мултипла склероза или Паркинсонова болест или недавно погоршање сексуалне функције. Темељна медицинска историја треба да садржи питања о погоршању уринарних симптома приликом узимања лекова против прехладе или синуса, као и о претходним инфекцијама уринарног тракта или простатитису (упала простате, која може проузроковати бол у доњем делу леђа и пределу између скротума и ректума, и мрзлица, грозница и опште малаксалост). Лекар ће такође питати да ли се узимају лекови који се продају без рецепта или лекова на рецепт, јер неки могу погоршати симптоме исцрпљења код мушкараца са БПХ.
Физички преглед може започети тако што ће лекар посматрати мокрење до краја како би открио неправилности у урину. Лекар ће ручно прегледати доњи део стомака како би проверио масу, што може указивати на увећану бешику због задржавања урина. Поред тога, дигитални ректални преглед (ДРЕ), који омогућава лекару да процени величину, облик и конзистенцију простате, од суштинске је важности за правилну дијагнозу. Током овог важног прегледа, прст у рукавици убацује се у ректум - то је само благо непријатно. Откривање тврдих или чврстих подручја у простати покреће сумњу на рак простате. Ако историја сугерише могућу неуролошку болест, физикални преглед може укључивати преглед неуролошких абнормалности који указују на то да уринарни симптоми потичу од неурогене бешике.
Анализа урина која се изводи за све пацијенте са симптомима БПХ може бити једини лабораторијски тест ако су симптоми благи и ако се из медицинске историје и физичког прегледа не сумња на друге абнормалности. Ако постоји сумња на уринарну инфекцију, додаје се уринокултура. Са озбиљнијим, хроничним симптомима БПХ, мери се креатинин азота урее у крви (БУН) и хемоглобин како би се искључила оштећења бубрега и анемија. Препоручује се мерење нивоа антигена специфичног за простату (ПСА) у крви како би се утврдио рак простате, као и извођење ДРЕ. Само тестирање на ПСА не може утврдити да ли су симптоми последица БПХ или карцинома простате, јер оба стања могу повисити ниво ПСА.
Лечење
Када је потребно лечење БПХ?
Ток БПХ код било ког појединца није предвидљив. Према неким студијама, симптоми, као и објективна мерења непропусности уретре, могу остати стабилни дуги низ година, а могу се чак и побољшати током времена за чак трећину мушкараца. У студији са клинике Маио, уринарни симптоми се нису погоршавали током 3,5 године код 73% мушкараца са благом БПХ. Прогресивно смањење величине и снаге мокраћног млаза и осећај непотпуног пражњења бешике су симптоми који су у корелацији са евентуалном потребом за лечењем. Иако је ноктурија један од најнеугоднијих симптома БПХ, она не предвиђа потребу за будућом интервенцијом.
Ако се погоршање опструкције уретре не лечи, могуће компликације су задебљани, раздражљиви бешик са смањеним капацитетом за урин; заражено камење остатака урина или бешике; и резерву притиска који оштећује бубреге.
Одлуке у вези са лечењем заснивају се на тежини симптома (према процени АУА индекса симптома), обиму оштећења уринарног тракта и укупном здрављу мушкарца. Генерално, није индицирано лечење код оних који имају само неколико симптома и који им не сметају. Интервенција - обично хируршка - потребна је у следећим ситуацијама:
- Неадекватно пражњење бешике што доводи до оштећења бубрега
- Потпуна немогућност мокрења након акутне ретенције мокраће
- Инконтиненција због прекомерног пуњења или повећане осетљивости бешике
- Камење бешике
- Заражени заостали урин
- Понављајућа тешка хематурија
- Симптоми који пацијента муче довољно да му умање квалитет живота
Одлуке о лечењу теже су мушкарцима са умереним симптомима. Морају да одмере потенцијалне компликације лечења према степену њихових симптома. Сваки појединац мора утврдити да ли симптоми ометају његов живот довољно да би заслужио лечење.При одабиру третмана, и пацијент и лекар морају да уравнотеже ефикасност различитих облика терапије са њиховим нежељеним ефектима и трошковима.
Могућности лечења БПХ
Тренутно су главне опције за адресирање БПХ:
- Будно чека
- Лекови
- Хируршка интервенција (лифт уретре простате, трансуретрална ресекција простате, фотовапоризација простате, отворена простатектомија)
Ако су лекови неефикасни код човека који није у стању да издржи строгост хируршке интервенције, зачепљењем уретре и инконтиненцијом могу се управљати испрекиданом катетеризацијом или сталним Фолеи-овим катетером (који на крају има надувани балон који га држи на месту у бешици) . Катетер може остати неограничено (обично се мења месечно).
Будно чекање
Будући да су напредак и компликације БХП непредвидиви, стратегија будног чекања - не покушава се одмах лечити - најбоља је за оне са минималним симптомима који нису посебно досадни. Посете лекару су потребне отприлике једном годишње како би се прегледао напредак симптома, обавио преглед и урадило неколико једноставних лабораторијских тестова. Током будног чекања, мушкарац треба да избегава таблете за смирење и лекове против прехладе и синуса без рецепта који садрже деконгестиве. Ови лекови могу погоршати опструктивне симптоме. Избегавање течности ноћу може смањити никтурију.
Лекови
Још увек се прикупљају подаци о предностима и могућим нежељеним ефектима дуготрајне медицинске терапије. Тренутно се за лечење БПХ користе две врсте лекова - инхибитори 5-алфа-редуктазе и алфа-адренергички блокатори. Прелиминарна истраживања сугеришу да ови лекови побољшавају симптоме код 30% до 60% мушкараца, али још увек није могуће предвидети ко ће се одазвати медицинској терапији или који ће лек бити бољи за појединачног пацијента.
Инхибитори 5-алфа-редуктазе
Финастерид (Просцар) блокира конверзију тестостерона у дихидротестостерон, главни мушки полни хормон који се налази у ћелијама простате. Код неких мушкараца финастерид може ублажити симптоме БПХ, повећати брзину протока урина и смањити простату, мада се мора користити у недоглед како би се спречило понављање симптома, а може бити потребно и шест месеци да се постигну максималне користи.
У студији о његовој сигурности и ефикасности, две трећине мушкараца који су узимали финастерид искусили су:
- Најмање 20% смањења величине простате (само око половине је постигло овај ниво смањења за једногодишњу оцену)
- Побољшан проток мокраће за око једне трећине пацијената
- Ублажавање симптома код две трећине пацијената
Студија објављена прошле године сугерише да би финастерид могао бити најприкладнији за мушкарце са релативно великим жлездама простате. Анализа шест студија показала је да је финастерид само побољшао симптоме БПХ код мушкараца са почетном запремином простате од преко 40 кубних центиметара - финастерид није смањио симптоме код мушкараца са мањим жлездама. Будући да финастерид смањује простату, мушкарци са мањим жлездама вероватно имају мање шансе да реагују на лек, јер уринарни симптоми настају из других разлога осим физичке опструкције (на пример, стезање глатких мишића). Недавна студија показала је да је током четворогодишњег периода посматрања, третман финастеридом смањио ризик од развоја ретенције мокраће или хируршког лечења за 50%.
Употреба финастерида долази са неким нежељеним ефектима. Импотенција се јавља код 3% до 4% мушкараца који узимају лек, а пацијенти имају 15% смањења резултата сексуалне функције без обзира на старост и величину простате. Финастерид такође може смањити количину ејакулата. Још један штетан ефекат је гинекомастија (повећање дојке). Студија из Енглеске утврдила је гинекомастију код 0,4% пацијената који узимају лек. Око 80% оних који престану да узимају имају делимичну или потпуну опроштајну повећану дојку. Пошто није јасно да ли лек узрокује гинекомастију или да повећава ризик од рака дојке, мушкарци који узимају финастерид пажљиво се надгледају док се ови проблеми не реше. Мушкарци изложени финастериду или дутастериду такође су изложени ризику од развоја пост-финастеридног синдрома, који карактерише констелација симптома, укључујући неке сексуалне (смањени либидо, дисфункција ејакулације, еректилна дисфункција), физичке (гинекомастија, мишићна слабост) и психолошки (депресија, анксиозност, самоубилачке мисли). Ови симптоми могу трајати дугорочно упркос престанку узимања финастерида.
Финастерид може смањити ниво ПСА за око 50%, али се не сматра да ограничава корисност ПСА као скрининг теста за рак простате. Пад нивоа ПСА и сви нежељени ефекти на полну функцију нестају када се заустави употреба финастерида.
Да би постигли благодати финастерида за БПХ без угрожавања откривања раног карцинома простате, мушкарци би требали да изврше ПСА тест пре започињања лечења финастеридом. Накнадне вредности ПСА могу се затим упоредити са овом основном вредношћу. Ако је мушкарац већ на финастериду и није добијен основни ниво ПСА, резултате тренутног ПСА теста треба помножити са два да би се проценио прави ниво ПСА. Пад ПСА за мање од 50% након годину дана лечења финастеридом сугерише или да се лек не узима или да може бити присутан рак простате. Свако повећање нивоа ПСА током узимања финастерида такође повећава могућност рака простате.
Алфа-адренергички блокатори
Ови лекови, првобитно коришћени за лечење високог крвног притиска, смањују напетост глатких мишића у зидовима крвних судова и опуштају глатко мишићно ткиво простате. Као резултат, свакодневна употреба алфа-адренергичног лека може повећати проток мокраће и ублажити симптоме учесталости мокрења и ноктурије. У ову сврху коришћени су неки алфа-л-адренергични лекови - на пример, доксазосин (Цардура), празосин (Минипресс), теразосин (Хитрин) и тамсулосин (селективни блокатор алфа 1-А рецептора - Фломак). Једна недавна студија открила је да је 10 милиграма (мг) теразосина дневно произвело 30% смањење симптома БПХ код око две трећине мушкараца који су узимали лек. Ниже дневне дозе теразосина (2 и 5 мг) нису донеле толику корист као доза од 10 мг. Аутори извештаја препоручили су лекарима да постепено повећавају дозу на 10 мг уколико се не појаве проблематични нежељени ефекти. Могући нежељени ефекти алфа-адренергичких блокатора су ортостатска хипотензија (вртоглавица при стајању услед пада крвног притиска), умор и главобоље. У овој студији, ортостатска хипотензија била је најчешћи нежељени ефекат, а аутори су приметили да узимање дневне дозе увече може ублажити проблем. Још један забрињавајући нежељени ефекат алфа-блокатора је развој дисфункције ејакулације (ово ће доживети до 16% пацијената). У студији на преко 2.000 пацијената са БПХ, максимално 10 мг теразосина смањило је просечне индексе АУА симптома са 20 на 12,4 током једне године, у поређењу са падом са 20 на 16,3 код пацијената који су узимали плацебо.
Предност алфа блокатора у поређењу са финастеридом је у томе што делују готово одмах. Они такође имају додатну корист од лечења хипертензије када је она присутна код пацијената са БПХ. Међутим, да ли је теразосин супериорнији од финастерида, може више зависити од величине простате. Када су два лека упоређена у студији објављеној у Тхе Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине, чини се да теразосин производи веће побољшање симптома БПХ и брзине протока урина од финастерида. Али ова разлика је можда била последица већег броја мушкараца у студији са малим простатама, за које је вероватније да имају симптоме БПХ због сужења глатких мишића, а не због физичке опструкције од вишка жлезданог ткива. Доксазосин је испитиван у три клиничке студије на 337 мушкараца са БПХ. Пацијенти су узимали или плацебо или 4 мг до 12 мг доксазосина дневно. Активни лек је смањио уринарне симптоме за 40% више од плацеба и повећао је максимални проток урина за просечно 2,2 мл / с (у поређењу са 0,9 мл / с за пацијенте који су примали плацебо).
Упркос раније веровању да је доксазосин ефикасан само за благу или умерену БХП, пацијенти са озбиљним симптомима доживели су највеће побољшање. Нежељени ефекти, укључујући вртоглавицу, умор, хипотензију (низак крвни притисак), главобољу и несаницу, довели су до одустајања од студије од стране 10% оних који су узимали активни лек и 4% оних који су узимали плацебо. Међу мушкарцима који се лече од хипертензије, можда ће бити потребно прилагодити дозе лекова против хипертензије због ефеката алфа-адренергичких блокатора на снижавање крвног притиска.
Инхибитори фосфодиестеразе-5
Инхибитори фосфодиестеразе-5, као што је Циалис, обично се користе за еректилну дисфункцију, али када се користе свакодневно, они такође могу опустити глатки мишић простате и прекомерну активност мишића бешике. Студије које су испитивале утицај свакодневне употребе Циалиса у поређењу са плацебом показале су смањење међународне оцене симптома простате за четири до пет поена, а Циалис је био супериорнији од плацеба у смањењу учесталости уринирања, ургенције и епизода уринарне инконтиненције. Студије које испитују утицај Циалиса на проток урина, међутим, нису показале значајне промене.
Хирургија
Хируршко лечење простате подразумева померање или уклањање опструирајућег аденома простате. Хируршке терапије су у прошлости биле резервисане за мушкарце који нису успели у медицинској терапији и оне који су развили задржавање мокраће секундарно од БПХ, поновљене инфекције уринарног тракта, камење у бешици или крварење из простате. Међутим, велики број мушкараца је лоше усклађен са медицинском терапијом због нежељених ефеката. За ове мушкарце се може размотрити хируршка терапија како би се спречило дугорочно погоршање функције бешике.
Тренутне хируршке опције укључују монополарну и биполарну трансуретралну ресекцију простате (ТУРП), роботску једноставну простатектомију (ретропубичну, супрапубичну и лапароскопску), трансуретрални рез простате, биполарно трансуретрално испаравање простате (ТУВП), фотоселективно испаравање простате (ПВП) ), подизање уретре простате (ПУЛ), термичка аблација применом трансуретралне микроталасне терапије (ТУМТ), термичка терапија воденом паром, трансуретрална аблација игле (ТУНА) простате и енуклеација помоћу холмијумског (ХоЛЕП) или тулијумског (ТхуЛЕП) ласера.
Термички третмани
Термички поступци ублажавају симптоме коришћењем конвективног преноса топлоте из радиофреквентног генератора. Трансуретрална аблација игле (ТУНА) простате користи нискоенергетске радио таласе који се испоручују помоћу ситних игала на врху катетера за загревање ткива простате. Шестомесечна студија на 12 мушкараца са БПХ (узраста од 56 до 76 година) открила је да је третман смањио резултате АУА симптома за 61% и произвео мање нежељене ефекте (укључујући благи бол или потешкоће при мокрењу од једног до седам дана код свих мушкараца) . Ретроградна ејакулација догодила се код једног пацијента. Још један термички третман, трансуретрална микроталасна терапија (ТУМТ), минимално је инвазивна алтернатива операцији за пацијенте са опструкцијом одлива бешике изазваном БПХ. Изведен амбулантно у локалној анестезији, ТУМТ оштећује ткиво простате микроталасном енергијом (топлотом) која се емитује из уретралног катетера.
Нови облик термичке терапије, који се назива термална терапија воденом паром или Резум, укључује претварање топлотне енергије у водену пару да би изазвао ћелијску смрт у простати. Студије које су испитивале шестомесечну величину простате након термичке терапије воденом паром показале су МРИ смањење величине простате за 29%.
Код термичких терапија може бити потребно неколико третмана, а већини мушкараца је потребно више лечења симптома БПХ у року од пет година након почетног термичког третмана.
Трансуретрални рез простате (ТУИП)
Овај поступак је први пут коришћен у САД-у почетком 1970-их. Попут трансуретралне ресекције простате (ТУРП), то се ради помоћу инструмента који се пролази кроз уретру. Али уместо да уклони вишак ткива, хирург само електричним ножем или ласером прави један или два мала посекотина у простати, ублажавајући притисак на уретру. ТУИП се може радити само мушкарцима са мањим простатама. Потребно је мање времена од ТУРП-а и у већини случајева се може изводити амбулантно у локалној анестезији. Нижа учесталост ретроградне ејакулације је једна од његових предности.
Уретални лифтинг простате (УроЛифт)
За разлику од осталих терапија којима се аблира или ресекује ткиво простате, поступак подизања уретре простате укључује постављање УроЛифт имплантата у простату под директном визуализацијом ради компресије режња простате и несметаности уретре простате. Имплантати се постављају помоћу игле која пролази кроз простату да би испоручили мали метални језичак који је причвршћује за капсулу простате. Једном када се постави капсуларни језичак, шав повезан са капсуларним језичком затеже се и на језичак се поставља други језичак од нерђајућег челика да би се фиксирао на своје место. Шав је прекинут.
Погледајте видео запис поступка УроЛифт.
Трансуретрална простактомија (ТУРП)
Овај поступак се сматра „златним стандардом“ лечења БПХ - оним у поређењу са осталим терапијским мерама. Укључује уклањање језгра простате помоћу ресектоскопа - инструмента који пролази кроз уретру у бешику. Жица причвршћена за ресектоскоп уклања ткиво простате и електричном струјом заптива крвне судове. Катетер остаје на месту један до три дана, а обично је потребан болнички боравак од једног или два дана. ТУРП узрокује мало или нимало болова, а потпуни опоравак може се очекивати три недеље након операције. У пажљиво одабраним случајевима (пацијенти са медицинским проблемима и мање простате), ТУРП може бити могућ као амбулантни поступак.
Побољшање након операције је највеће код оних са најгорим симптомима. Значајно побољшање се јавља код око 93% мушкараца са озбиљним симптомима и код око 80% оних са умереним симптомима. Морталитет од ТУРП-а је врло низак (0,1%). Међутим, импотенција прати ТУРП код око 5% до 10% мушкараца, а инконтиненција се јавља код 2% до 4%.
Простактомија
Простактомија је врло честа операција. Око 200.000 ових поступака се годишње спроведе у САД-у. Простактомија бенигне болести (БПХ) укључује уклањање само унутрашњег дела простате (једноставна простатектомија). Ова операција се разликује од радикалне простатектомије за рак, којом се уклања цело ткиво простате. Једноставна простатектомија нуди најбољу и најбржу шансу за побољшање симптома БПХ, али можда неће у потпуности ублажити нелагоду. На пример, операција може да ублажи опструкцију, али симптоми могу да наставе због абнормалности бешике.
Операција изазива највећи број дугорочних компликација, укључујући:
- Немоћ
- Инконтиненција
- Ретроградна ејакулација (ејакулација сперме у бешику, а не кроз пенис)
- Потреба за другом операцијом (код 10% пацијената након пет година) због наставка раста простате или сужења уретре проистекле из операције
Иако ретроградна ејакулација не представља ризик, може проузроковати неплодност и анксиозност. Учесталост ових компликација зависи од врсте операције.
Операција се одлаже док се успешно не лечи било која инфекција уринарног тракта и стабилизује функција бубрега (ако је задржавање мокраће резултирало оштећењем бубрега). Мушкарци који узимају аспирин треба да престану седам до 10 дана пре операције, јер аспирин омета способност згрушавања крви.
Трансфузија је потребна код око 6% пацијената након ТУРП-а и 15% пацијената након отворене простатектомије.
С обзиром на то да је временски распоред операције простате изборни, мушкарци којима ће можда требати трансфузија - пре свега они са веома великом простатом, за које је већа вероватноћа да ће доживети значајан губитак крви - имају могућност давања сопствене крви унапред, у случају да им је потребна током или после операције. Ова опција се назива аутологном трансфузијом крви.
Отворена простактомија
Отворена простатектомија је операција која се бира када је простата веома велика - нпр.> 80 грама (јер се код ових мушкараца трансуретрална операција не може безбедно обавити). Међутим, носи већи ризик од компликација опасних по живот код мушкараца са озбиљним кардиоваскуларним болестима, јер је операција опсежнија од ТУРП-а или ТУИП-а.
У прошлости су се отворене простатектомије за БПХ изводиле или кроз перинеум - подручје између скротума и ректума (поступак се назива перинеална простатектомија) - или доњим резом абдомена. Перинеална простатектомија је углавном напуштена као третман за БПХ због већег ризика од повреда околних органа, али се и даље користи за рак простате. Две врсте отворене простатектомије за БПХ - супрапубична и ретропубична - користе рез који се протеже од пупка (пупка) до пубиса. Супрапубична простатектомија укључује отварање бешике и уклањање повећаних чворова простате кроз бешику. У ретропубичној простатектомији, бешика се гура према горе и уклања се ткиво простате без уласка у бешику. У обе врсте операција, један катетер се поставља у бешику кроз уретру, а други кроз отвор направљен у доњем делу трбушног зида. Катетери остају на месту три до седам дана након операције. Најчешће непосредне постоперативне компликације су прекомерно крварење и инфекција ране (обично површинске). Потенцијалне компликације које су озбиљније укључују срчани удар, упалу плућа и плућну емболију (крвни угрушак у плућима). Вежбе дисања, покрети ногу у кревету и рана амбулација имају за циљ спречавање ових компликација. Период опоравка и боравак у болници су дужи него код трансуретралне операције простате.