Садржај
- Који су уобичајени симптоми проблема са раменима код бацача?
- Шта узрокује бол у бацању?
- Како се поставља дијагноза?
- Када треба да се оперишете?
- Која хируршка опција је најбоља?
- Који су резултати операције?
- Тренутни приступ у Јохнс Хопкинс-у
Који су уобичајени симптоми проблема са раменима код бацача?
Најчешћи симптом међу играчима бејзбола који бацају је бол и често смањење перформанси, као што је смањење брзине. Повремено се играч може осећати као да му се раме олабавило или излази из утичнице, али обично је проблем бол током или након бацања.
Шта узрокује бол у бацању?
Бол након бацања је типичан за упаљене тетиве ротаторне манжетне. У основи је раме упаљено или надражено након бацања. Тачан узрок бола није познат, иако постоји неколико теорија о томе.
Прва могућност је да тетиве виде превише стреса. То се обично дешава када неко покушава да пребрзо уђе у форму у прекратком временском периоду. Тетиве рамена и ротаторне манжетне не воле велика повећања стреса било да је то рана сезона или касна сезона. Обично када је рука управо видела превише стреса, опоравак се може постићи уобичајеним третманима. То укључује смањење бацања на кратак период, употребу леда након бацања или чак неколико пута дневно, антиинфламаторне лекове и рехабилитационе вежбе. Вежбе ротационе манжетне у почетку треба изводити испод нивоа рамена и полако напредовати до нивоа рамена. Ако вежбе боле, онда их или радите погрешно или вам тело нешто говори. Када се узрок бола претјера, чини се да опоравак никада није брз као што желите, а стрпљење спортиста и тренера је тешко. Колико времена се даје опоравку зависи од многих фактора.
Када ови третмани не функционишу, тада ће можда требати размотрити и друге могуће узроке болова. Најзаступљенија теорија је да је бол настао услед превише лабавог раменог зглоба. Иако раме не излази из утичнице, теорија каже да су се лигаменти истегнули до те мере да лопта раменог зглоба превише клизи око себе. Ово ставља већи стрес на тетиве, због чега их боле. Раме заправо не излази из дупље, али верује се да је бол настао због скривене или „окултне“ нестабилности.
Друга теорија је да бол може бити последица суза на лабруму. Лабрум је хрскавица која обилази дупљу и стабилизује раме. Са стресом с временом може постати поцепан. Контроверзно је да ли лабрумне сузе могу стварно изазвати симптоме, јер је могуће да је лабрална суза показатељ да је зглоб лабав, али заправо није узрок лабавог зглоба.
Како се поставља дијагноза?
Утврђивање узрока болова у рамену код спортиста који баца је тешко из неколико разлога. Истина је да је тешко установити да ли је раме опуштено или не. Студије су показале да раме има одређену количину покретљивости која је нормална, а проблем је што је приликом испитивања рамена тешко рећи да ли је прелабаво или не. Иако неки хирурзи тврде да могу знати, студије су показале да је ово испитивање врло субјективно и вероватно није баш поновљиво међу испитивачима. Другим речима, у канцеларији је веома тешко гурати и вући за раме и рећи да ли је раме превише лабаво, упркос тврдњама неких лекара.
Исти проблем важи и за откривање повреда лабрума у рамену. Физички преглед рамена је сложен због мишића који покривају зглоб. Неколико лекара пријавило је тестове рамена за које сматрају да тачно откривају сузе лабрума, али студије независних посматрача у великој мери су доказале да ови тестови нису толико тачни. Лабрумове сузе не производе карактеристичан скуп знакова или скуп болова који би их разликовали од бола у тетивама.
Друго разматрање је употреба магнетне резонанце (МРИ) за постављање дијагнозе нестабилности, сузења лабрума или суза ротационе манжетне. МРИ су корисни за процену ротаторне манжетне, али нису толико сјајни за процену лабрума. Наше искуство је да радиолог МРИ обично превише чита, јер мора да опише све што види да је ненормално; другим речима, налази често нису толико озбиљни колико звуче јер МРИ нису најтачнији начин за процену ових структура у рамену. Понекад су промене које виде на лабруму или ротаторној манжетни промене повезане са старењем које заправо нису важан део проблема. Иако је ово контроверзно, МРИ нису у потпуности поуздани за процену ових структура, и осим ако је проблем очигледан, стварност је да МРИ имају значајна ограничења у пружању дијагнозе скривене или суптилне нестабилности.
Када треба да се оперишете?
У великој већини случајева одлука о операцији доноси се јер ништа друго не делује. У већини случајева је тешко знати пре операције да ли је раме заиста нестабилно или не. Генерално је добра политика испробати све могуће неоперативне технике пре операције. Повремено ињекције кортизона могу бити ефикасне, мада је њихова употреба контроверзна. Бацач сигурно не би смео да има више од неколико хитаца, јер они могу ослабити тетиве ако се зада више од тога.
Постоје и други фактори које треба размотрити пре операције рамена. Једна је тежина симптома. Друго је да ли играч мисли да може стићи до краја сезоне на толико потребан одмор. Друго је да ли играч има будућност у спорту. Ако неко ипак мисли да напусти игру, онда је велика операција вероватно „дуготрајан, кратак слајд“. Још једно питање је ниво игре, јер другом каналу у братском тиму вероватно неће требати операција за унапређење каријере.
Такође треба узети у обзир време опоравка од операције. Све операције за бацање рамена - било да се ради о операцији затезања рамена или поправљању поцепаних лабрума - лече око три месеца. Бацачима којима су ове операције у просеку потребно је девет до 12 месеци да се потпуно опораве за бацање. Неки играчи се брже опорављају, али за бацаче је време дуже због високог напрезања на бацачкој руци. Као резултат, ове операције не треба узимати олако, јер опоравак није кратак.
Која хируршка опција је најбоља?
Као и многе ствари у медицини, тешки проблеми генеришу мноштво мишљења и могућих решења. Уобичајени приступ хирургији на рамену које није успело у неоперативном лечењу је извођење артроскопије за процену рамена. То се углавном ради са пацијентом заспаним општим анестетиком, мада неки лекари користе само нервни блок да утрну руку. Артхроскоп је најбољи начин за процену лабрума и осталих структура унутар рамена.Која операција се изводи зависи од тога шта се тачно пронађе у време операције. Налази се углавном деле у три групе:
У прву групу спадају они који указују да је раме нестабилно. Ови налази укључују поцепани лабрум у предњем делу рамена (не врх на коме је причвршћен бицеп) и хабање на лопти (глави) надлактичне кости. Ако су ова два налаза присутна, онда је раме несумњиво нестабилно. Проблем је што су ови налази ретки, осим код пацијената који су имали ишчашење рамена. Ако су ови налази присутни, избори за поправљање нестабилности укључују рез за отварање рамена и санацију оштећења, артроскопску операцију за поправак структура или комбинацију артроскопских операција са загревањем капсуле да би се она смањила. Свака операција има предности и недостатке, о чему ће бити речи касније.
Други сценарио је раме које има налазе за које се верује да су повезани са нестабилношћу, али нису били убедљиво повезани са нестабилношћу. Ови налази укључују делимичне сузе ротаторне манжетне, кидање горњег лабрума тамо где се прикачи тетива бицепса (која се назива СЛАП лезија) или „унутрашњи контакт“, где ротаторска манжета удара у лабрум у задњем делу рамена и узрокује симптоме. У овим случајевима, ови налази се узимају као доказ да раме превише клизи. Неки лекари верују да ће раме лабрума бити поправљено шавовима или упијајућим наљепницама да ће раме поново бити стабилно. Ова поправка се врши само артроскопски. Тада се мора утврдити да ли је раме опуштено и не постоји објективан начин да се то учини. С обзиром да се претпоставља да су ове промене последица нестабилности рамена, избори за стезање рамена су исти као што је горе поменуто.
Трећа ситуација је када се раме прегледа артроскопом и нема тешких налаза нестабилности. Другим речима, апсолутно нема суза на лабруму, оштећења хрскавице и проблема са ротаторном манжетном. У овом случају, претпоставља се да бол у рамену долази из превише лабавог рамена, јер не постоје други препознатљиви проблеми. Опције за затезање су исте као горе, али традиционално се изводи отворени капсуларни помак. У последње две године термално капсуларно скупљање се користи јер има неколико предности у отвореном раду. Међутим, термичко скупљање нема објављене извештаје о резултатима, иако неки хирурзи тврде да је у толикој мери успешно као и отворена операција.
Који су резултати операције?
Генерално се већина играча може вратити на претходни ниво бацања, а већини играча треба у просеку девет месеци да се могу такмичити. Која врста рехабилитације у првих неколико недеља након операције зависи од врсте урађеног поступка, али до три месеца играч би требао да врати већи део свог покрета. Програм лаганог бацања може се започети око четири месеца, а потребно је око три до четири месеца да се све кондиције одрже како би издржљивост могла бацати такмичарски.
Нема много научних студија о успеху ових операција. Традиционалнија операција, при којој се прави рез на предњем делу рамена, забележена је у научној литератури. Две године након операције, око 80 посто играча се вратило на свој претходни ниво бацања. То значи да се већина играча враћа бацању, али чак и уз операцију неки могу одустати од игре, понекад из разлога који нису њихова рука. Међутим, кажемо играчима да вам ова операција неће учинити бионичном руку и неће надокнадити лошу механику. Потребан је напоран рад да бисте се опоравили од операције и велике су шансе да можете поново учествовати.
Резултати термичких капсуларних помака пријављени су на научним скуповима, али нису објављени у часописима у којима се резултати могу детаљно прегледати. Рани извештаји сугеришу да термални помак заиста враћа велики проценат играча у бацање, али тачан проценат није познат. Студије показују да је мало компликација са овом операцијом, али златни стандард са којим се упоређује је отворени поступак о коме је раније било речи.
Тренутни приступ у Јохнс Хопкинс-у
Пошто се већина случајева тендинитиса рамена решава без операције, важно је покушати све што је могуће да се операција спречи. Такође, опоравак од операције није кратак ако раме треба затегнути. Важан је пажљив физички преглед рамена и треба редовно снимати или снимати рендген рамена. Ако се уради МРИ, препоручујемо артрограм, где се боја ставља у зглоб пре МРИ.
Све ове информације се обрађују како би се утврдило да ли је назначена операција. Ниво конкурентности спортисте и место у каријери су важни фактори приликом утврђивања да ли је операција оправдана. Играч који је већ етаблиран и зарађује са свог рамена другачија је брига од играча који ионако размишља да одустане од игре. Дужина времена за опоравак је такође важна ствар, с обзиром да операција мора бити временски ограничена како би се максимализовао опоравак када сезона почне на нивоу игре у коју је особа у то време укључена.
Ако је неопходна операција, користимо нервни блок где је рука утрнула. Затим дајемо општу анестезију тако да се играч не сећа ничега током операције. Прво вршимо артроскопију и поправљамо СЛАП лезије кроз артроскоп. Ако постоје друга оштећења која указују на то да је раме опуштено, онда препоручујемо рез и отворену операцију. Сматрамо да је овај поступак индициран када постоје озбиљнија оштећења и сматрамо да је то златни стандард за поправљање лабавих лигамената.
Ако у време операције нема толико оштећења у рамену, тада користимо поступак термалног капсуларног померања. Иако нема објављених резултата о овој техници, мислимо да је најбоље за рамена која немају значајна оштећења лабрума или хрскавице. Ову операцију чешће користимо код пливача или одбојкаша који имају болове, али немају пуно оштећења у зглобовима.
Тип хируршке интервенције је контроверзан и тренутно постоји неколико могућности. Свака опција треба пажљиво размотрити и разговарати са лекаром. Последњи фактор који треба узети у обзир је искуство хирурга са сваком техником, јер се они могу осећати пријатније током једног поступка у односу на други.