Како се утврђује ваш ДРГ

Садржај

• Зашто би вас требало занимати како се утврђује ДРГ
• Кораци за одређивање ДРГ
• Пример
• Више о кораку 1: Главна дијагноза
• Више о кораку 2: Хируршки поступак
• Више о кораку 3: Коморбидна стања и компликације

Медицаре и многе компаније за здравствено осигурање плаћају болнице користећи ДРГ или дијагностичке групе. То значи да болница добија плату на основу дијагнозе примљеног пацијента, а не на основу онога што је стварно провела бринући о хоспитализованом пацијенту.

Ако болница може да лечи пацијента трошећи мање новца од ДРГ-а за ту болест, болница доноси профит. Ако током лечења хоспитализованог пацијента болница потроши више новца него што је исплата ДРГ, болница ће изгубити новац на хоспитализацији тог пацијента. Ово је намењено контроли трошкова здравствене заштите подстицањем ефикасне неге хоспитализованих пацијената.

Зашто би вас требало занимати како се утврђује ДРГ

Ако сте пацијент, разумевање основа фактора који утичу на додељивање ДРГ-а може вам помоћи да боље разумете рачун у болници, шта плаћа ваше здравствено осигурање или Медицаре или зашто вам је додељен одређени ДРГ.

Ако сте лекар, а не пацијент, разумевање поступка додељивања ДРГ-а може вам помоћи да разумете како ваша документација у медицинској евиденцији утиче на ДРГ и шта ће Медицаре надокнадити за хоспитализацију датог пацијента. Такође ће вам помоћи да разумете зашто вас програмери и особље за усаглашеност постављају питања која постављају.

Кораци за одређивање ДРГ

Ово је поједностављено приказивање основних корака које кодер болнице користи за одређивање ДРГ-а хоспитализованог пацијента. Ово није баш тако како то ради кодер; у стварном свету кодери имају велику помоћ софтвера.

1. Одредите главну дијагнозу за пријем пацијента.
2. Утврдите да ли је постојао хируршки поступак.
3. Утврдите да ли је било значајних коморбидних стања или компликација. Коморбидно стање је додатни медицински проблем који се дешава истовремено са главним медицинским проблемом. То може бити повезан проблем или потпуно неповезан.

Пример

Рецимо да старија госпођа Гомез долази у болницу са сломљеним вратом бутне кости, познатијим као сломљени кук. Захтева операцију и подвргава се тоталној замени кука. Док се опоравља од операције кука, хронични срчани проблем се распламсава и развија акутну систолну конгестивну срчану инсуфицијенцију. На крају, њени лекари држе срчану инсуфицијенцију госпође Гомез под контролом, она добро зараста и отпуштена је у стационар за рехабилитацију ради интензивне физичке терапије пре него што се врате кући.

Главна дијагноза госпође Гомез била би прелом врата бутне кости. Њен хируршки поступак повезан је са главном дијагнозом и представља тоталну замену кука. Поред тога, она има главно коморбидно стање: акутно систолно конгестивно затајење срца.

Када кодер прикључи све ове информације у софтвер, софтвер ће испљунути ДРГ од 469, под називом „Велика замјена зглоба или поновно спајање доњег екстремитета са МЦЦ-ом“.

Више о кораку 1: Главна дијагноза

Најважнији део додељивања ДРГ је постављање тачне главне дијагнозе. Ово изгледа једноставно, али може бити тешко, посебно када пацијент истовремено има неколико различитих медицинских проблема. Према Центрима за Медицаре и Медицаид Сервицес (ЦМС), „главна дијагноза је стање установљено након студије да би било главно одговорно за пријем“.

Главна дијагноза мора бити проблем који је био присутан када сте били примљени у болницу; не може бити нешто што се развило након пријема. Ово може бити незгодно јер понекад ваш лекар не зна шта заправо није у реду са вама кад сте примљени у болницу. На пример, можда сте примљени у болницу са боловима у стомаку, али лекар не зна шта узрокује бол. Треба јој мало времена да утврди да имате рак дебелог црева и да је рак дебелог црева узрок ваших болова. Будући да је рак дебелог црева био присутан на пријему, иако лекар није знао шта узрокује бол када сте примљени, рак дебелог црева може вам бити додељен као главна дијагноза.

Више о кораку 2: Хируршки поступак

Иако се ово чини исечено и суво, као и већина ствари о здравственом осигурању и Медицаре-у, није. Постоји неколико правила која одређују да ли и како хируршки поступак утиче на ДРГ.

Прво, Медицаре дефинише шта се рачуна као хируршки поступак у сврху додељивања ДРГ, а шта се не рачуна као хируршки поступак. Неке ствари које се чине пацијенту као хируршком захвату заправо се не рачунају као хируршки поступак приликом додељивања вашег ДРГ.

Друго, важно је знати да ли је хируршки поступак у истој главној дијагностичкој категорији као и главна дијагноза. Свака главна дијагноза је део главне дијагностичке категорије, грубо засноване на телесним системима. Ако Медицаре сматра да је ваш хируршки поступак у истој главној дијагностичкој категорији као и ваша главна дијагноза, ваш ДРГ ће бити другачији него ако Медицаре сматра да ваш хируршки поступак није повезан са вашом главном дијагнозом. У горњем примеру са госпођом Гомез, Медицаре сматра да су операција замене кука и прелом кука у истој главној дијагностичкој категорији.

Више о кораку 3: Коморбидна стања и компликације

Будући да користи више ресурса и вероватно кошта више за негу пацијента попут госпође Гомез који има сломљени кук и акутну конгестивну срчану инсуфицијенцију, него за бригу о пацијенту сломљеног кука и без других проблема, многи ДРГ узимају ово у обзир. Коморбидитет је стање које је постојало прије пријема, а компликација је свако стање које се десило након пријема, а не нужно компликација неге. Медицаре чак разликује главне коморбидне болести попут акутне конгестивне срчане инсуфицијенције или сепсе, и не тако главна коморбидна стања попут акутног распламсавања хроничне ХОБП, јер главна коморбидна стања захтевају више ресурса за лечење него не тако велика коморбидна стања. У оваквим случајевима могу постојати три различита ДРГ-а, позната као ДРГ-тројка:

1. ДРГ са нижим примањима за главну дијагнозу без икаквих коморбидних стања или компликација.
2. Средње плаћени ДРГ за главну дијагнозу са не тако великим коморбидним стањем. Ово је познато као ДРГ са ЦЦ или коморбидним стањем.
3. Вишеплаћени ДРГ за главну дијагнозу са већим коморбидним стањем, познат као ДРГ са МЦЦ или главним коморбидним стањем.

Ако сте лекар који добива питања од кодера или одељења за усаглашеност, многа од ових питања биће усмерена на утврђивање да ли се пацијент током боравка у болници лечио због ЦЦ или МЦЦ, поред лечења за директора дијагнозу.

Ако сте пацијент који гледа свој рачун или објашњење погодности, а ваше здравствено осигурање плаћа хоспитализације на основу система плаћања ДРГ, видећете да се то одражава у наслову ДРГ који вам је додељен. Наслов ДРГ који укључује „са МЦЦ“ или „са ЦЦ“ значи да је, поред лечења главне дијагнозе због које сте примљени, болница такође користила своје ресурсе за лечење коморбидног стања током ваше хоспитализације.