Садржај
- Да ли је наплата стања законита или не?
- Како функционише фактурисање стања
- Када се догоди обрачун стања?
- Ако добијете неочекивани рачун
- Ако знате да ће вам правно бити наплаћено стање
- Превенција
Да ли је наплата стања законита или не?
Понекад је легално, а понекад није; то зависи од околности и закона о осигурању ваше државе.
Илегално
Стање наплате је генералноилегално:
- Када имате Медицаре и користите здравственог радника који прихвата задатак Медицаре-а
- Када имате Медицаид и ваш лекар има уговор са Медицаид-ом
- Када ваш лекар или болница имају уговор са вашим здравственим планом и наплаћују вам више него што тај уговор дозвољава
У сваком од ових случајева, уговор између пружаоца здравствене заштите и Медицаре-а, Медицаида-а или вашег осигуравајућег друштва укључује клаузулу која забрањује обрачун равнотеже.
На пример, када се болница пријави код Медицаре-а да види пацијенте Медицаре-а, она мора да се сложи да прихвати уговорену стопу Медицаре-а, укључујући вашу одбитну и / или уплату осигурања, као целокупно плаћање. Ово се зове прихватање задатка Медицаре.
Правни
Стање наплате је обично правни:
- Када користите здравственог радника који не имате однос или уговор са осигураватељем, Медицаре-ом или Медицаид-ом
- Када добијате услуге које нису покривене вашом полисом здравственог осигурања, чак и ако их добијате од добављача који има уговор са вашим здравственим планом
Први случај (добављач који нема однос осигуравача) уобичајен је у медицинским праксама вратарица, а такође је случај и ако негу тражите ван мреже вашег здравственог осигурања.
Ваш план може покрити неке трошкове ван мреже, али добављач ван мреже није дужан да прихвата уплату вашег осигуравача као плаћање у целости; они вам могу послати рачун за остатак трошкова, чак и ако је то више од износа који плаћате ван мреже или који можете одбити.
Добијање услуга које нису покривене је ситуација која је уобичајена за козметичке поступке који нису медицински неопходни. У овом случају ви ћете бити одговорни за цео рачун.
Будући да здравствено осигурање регулише свака држава, закони државе могу утицати на то да ли је и када наплата биланса легална. Неке државе имају посебне законе о наплати биланса - углавном у случајевима када пацијент није имао разумну алтернативу која не би резултирала рачуном на билансу.
Фонд Комонвелта има опсежне ресурсе са детаљима о државним законима у вези са фактурисањем биланса „изненађења“, што се дешава у ванредним ситуацијама или када пацијент нехотице види провајдера изван мреже у мрежној установи.
Како функционише фактурисање стања
Када негу добијете од лекара, болнице или другог здравственог радника који није део мреже добављача вашег осигуравача (или, ако имате Медицаре, од добављача који је искључио Медицаре, што је ретко, али се примењује у у неким случајевима), тај лекар вам може наплатити све што жели да вам наплати.
С обзиром на то да ваше осигуравајуће друштво није преговарало о ценама са тим пружаоцем услуга, он или она нису везани уговором са вашим здравственим планом.
Ограничавајућа накнада за Медицаре
Ако имате Медицаре, а ваш лекар не пружа услуге, али није у потпуности искључио Медицаре, може вам се наплатити до 15% више од дозвољеног износа Медицаре за услугу коју добијате (неке државе намећу доњу границу).
Ова горња граница од 15% позната је као ограничавајући трошак и у неким случајевима служи као ограничење на обрачуну стања. Ако се ваш лекар у потпуности искључио из Медицаре-а, он уопште не може наплатити Медицаре и ви ћете бити одговорни за пуне трошкове ваше посете.
Ако се ваше здравствено осигурање сложи да плаћа проценат ваше ванмрежне неге, здравствени план не плаћа проценат онога што износи заправо наплатио. Уместо тога, плаћа проценат онога што каже требало да се наплати, иначе познат као разумна и уобичајена количина.
Као што претпостављате, разумни и уобичајени износ је обично нижи од износа који вам је стварно наплаћен. Биланс стања долази из разлике између онога што осигураватељ каже да је разумно и уобичајено и онога што доктор или болница заправо наплаћују.
Пример
Погледајмо пример хоспитализације са 20% осигурања за хоспитализацију у мрежи и 40% за осигурање изван мреже.
У овом сценарију претпоставићемо да је особа већ током године испунила одбитке од 1.000 долара у мрежи и 2.000 одбитка изван мреже (тако да пример гледа само на осигурање).
Такође ћемо претпоставити да здравствени план има максимално 6 000 УСД за џепове за негу у мрежи, али не и ограничење трошкова из џепа за бригу ван мреже:
| Болница у мрежи | Болница ван мреже | |
| Покривеност | Осигурање од 20% са максималних 6.000 УСД из џепа, укључујући одбитке од 1.000 УСД који су већ испуњени раније током године | 40% суосигурање без максималног износа из џепа, али са одбитком који је већ испуњен) са рачуном биланса |
| Болничке накнаде | $60,000 | $60,000 |
| Осигуравач уговара дисконтну стопу од | $40,000 | Нема попуста јер је ова болница ван мреже |
| Разумна и уобичајена стопа осигурања | $45,000 | |
| Осигуравач плаћа | 35.000 УСД (80% уговорене стопе док пацијент не постигне свој максимум из џепа, а затим осигуравач плаћа 100%) | 27.000 УСД (60% од разумне и уобичајене стопе од 45.000 УСД) |
| Плаћате суосигурање од | 5.000 УСД (20% од уговорене стопе, све док не постигнете максималних 6.000 УСД. Ово се заснива на одбитку од 1.000 УСД плаћеном раније током године, плус 5.000 УСД од ове хоспитализације) | 18.000 УСД (40% од 45.000 УСД) |
| Износ стања на рачуну | $0 | 15.000 УСД (оригинални рачун болнице умањен за уплате осигурања и осигурања) |
| Када платите у целости, платили сте | 5.000 УСД (Ваш максимални износ из џепа је задовољен. Имајте на уму да сте већ раније у години платили 1.000 УСД за своју франшизу) | 33.000 УСД (Ваше суосигурање плус преостало стање.) |
Када се догоди обрачун стања?
У Сједињеним Америчким Државама обрачун са билансом се обично дешава када се негу обратите лекару или болници која није део мреже пружалаца услуга вашег здравственог осигурања или не прихвата уплату Медицаре као потпуно плаћање.
Ако имате Медицаре, а ваш лекар се у потпуности искључио из Медицаре-а, одговорни сте за плаћање целог рачуна сами.
Али ако се ваш лекар није искључио, али једноставно не прихвата додељивање Медицаре-а (тј. Не прихвата износ који Медицаре плаћа у целости), могли бисте да наплатите до 15% више од дозвољене накнаде Медицаре-а, поред редовног одбитка и / или суосигуравања.
Изненађење стања на рачуну
Примање неге од добављача ван мреже може се догодити неочекивано, чак и када покушавате да останете у мрежи. То се може догодити када провајдери ван мреже раде у мрежним објектима.
На пример, идете у мрежну болницу, али радиолог који чита ваше рендгенске снимке није у мрежи. Рачун из болнице одражава стопу у мрежи и не подлеже наплати са билансом, али радиолог, с обзиром на то да нема уговор са вашим осигуравачем, може вам наплатити све што пожели и може да уравнотежи рачун.
Сличне ситуације настају са:
- Анестезиолози
- Патолози (лабораторијски лекари)
- Неонатолози (лекари за новорођенчад)
- Интензивисти (лекари који су специјализовани за пацијенте ЈИЛ)
- Болничари (лекари који су специјализовани за хоспитализоване пацијенте)
- Радиолози (лекари који тумаче рендген и скенирање)
- Лекари хитне помоћи
- Службе хитне помоћи да вас одвезу до болнице, посебно службе хитне помоћи, где је наплата биланса застрашујуће честа
- Трајни добављачи медицинске опреме (компаније које пружају штаке, протезе, инвалидска колица итд. Које су људима потребне након медицинске процедуре)
То се такође може догодити и за услуге које пружа неко од добављача које је неко други изабрао, на пример када вам у ординацији лекара ураде налаз папа пакета или биопсију или крв коју вам узме домаћа медицинска сестра. Ако ваш лекар или медицинска сестра пошаљу узорак лабораторији ван мреже, та лабораторија вам може наплатити рачун.
Ове ситуације наплате са „изненађујућим“ билансом посебно огорчавају пацијенте који често верују да ће све док су изабрали медицинску установу у мрежи сва њихова нега бити обухваћена условима здравственог плана у мрежи.
Да би се позабавили овом ситуацијом, неколико држава донело је правила о заштити потрошача која ограничавају наплату биланса изненађења.Важно је напоменути да се државна правила углавном примењују само на здравствене планове које регулише држава. Планови самоосигурања, које користе већина великих послодаваца, регулисани су савезним законом, према ЕРИСА.
На пример:
- Аризона донео је Сенатски закон 1441 2017. Требао је 2019. године и омогућава пацијентима који добију рачун за изненађење (од добављача изван мреже који је обављао услуге у мрежној установи) од 1.000 УСД или више да траже арбитражу. Арбитражни поступак решава проблем између пружаоца медицинске помоћи и осигуравајуће компаније, ослобађајући тако пацијента одговорности за рачун биланса.
- Њу Јорк штити пацијенте од наплате изненађујућег стања од 2015. године.
- Калифорнија је донела АБ72 2016. године; примењује се на планове издате или обновљене 1. јула 2017. године или касније, и спречава пацијенте да морају да плаћају накнаде ван мреже за негу добијену у мрежним установама.
- Флорида донесен ХБ221 2016. Закон прописује пацијенте од наплате изненађујуће равнотеже у ванредним ситуацијама и у ситуацијама када пацијент тражи негу у мрежној установи, а затим га, без друге могућности, лечи провајдер ван мреже у оквиру установе .
- Монтана је донео низ рачуна за заштиту пацијената од наплате равнотеже од добављача хитне помоћи у ваздуху.
- Теннессее донесен СБ1869 2018. Законодавство захтева од медицинских установа да пацијентима, у писаној форми и пре лечења, открију да ли је неко од здравствених радника у тој установи изван мреже осигурања пацијента. А осигураници ван мреже који раде у установи која је у мрежи са пацијентовим осигурањем не могу уравнотежити рачун пацијента уколико пацијенту такође нису пружили писмено откриће о недостатку покривености осигурања у мрежи за своје услуге.
- Колорадо, Тексас, Невада и Вашингтон донели законе 2019. године како би заштитили пацијенте од рачуна изненађујућег стања (у неким случајевима су били унапређење постојећих закона).
Наплата стања се обично не дешава код пружалаца услуга у мрежи или добављача који прихватају додељивање Медицаре-а. То је зато што ако вам измире рачун, крше услове уговора са вашим осигуравачем или Медицаре-ом. Могли би изгубити уговор, суочити се с новчаном казном, претрпјети строге казне, па чак и кривичне пријаве у неким случајевима.
Изузетак од овога се јавља када користите мрежног провајдера, али добијате услугу која није покривена вашим здравственим осигурањем. Будући да осигуравач не преговара о ценама за услуге које не покрива, нисте заштићени оним попустом који је преговарао осигуравач. Добављач може наплатити све што жели, а ви сте одговорни за цео рачун.
Ако добијете неочекивани рачун
Примање рачуна са билансом је стресно искуство, посебно ако то нисте очекивали. Већ сте платили одбитке и саосигурање, а затим добијате значајан додатни рачун - шта даље да радите?
Прво ћете покушати да утврдите да ли је биланс стања законит или не. Ако је лекар повезан са вашом осигуравајућом компанијом или ако имате Медицаре или Медицаид и ваш давалац услуга прихвата то покриће, могуће је да је рачун на билансу погрешио (или, у ретким случајевима, потпуна превара).
Ако мислите да је рачун на рачуну био грешка, обратите се канцеларији за обрачун лекара и поставите питања. Водите евиденцију онога што вам кажу како бисте се по потреби могли обратити одељењу за осигурање државе.
Ако канцеларија лекара појасни да рачун на билансу није грешка и да заиста дугујете новац, размислите о ситуацији - да ли сте погрешили и изабрали доктора ван мреже? Или сте отишли у мрежу унутар мреже, а затим сте неочекивано завршили и добили негу од добављача који није у мрежи вашег осигуравача?
Ако сте отишли у мрежну установу, али сте на крају нехотице указали негу провајдеру ван мреже који тамо ради, обратите се одељењу осигурања државе да бисте видели да ли у вашој држави постоје заштитне мере за заштиту потрошача у таквим ситуацијама.
Ваша држава можда има правила која захтевају да вас установа и / или добављач обавесте о потенцијалним накнадама ван мреже пре него што сте се лечили.
Ако не, можда нећете моћи да избегнете рачун са билансом, али ћете га ипак моћи смањити. Слично томе, ако сте се одлучили за добављача изван мреже, заправо не постоји начин да заобиђете чињеницу да ћете морати да платите рачун, али можда ћете моћи да платите мање него што то желите наплаћен.
Преговарајте са медицинском канцеларијом
Ако сте добили легитимни рачун за стање, можете затражити од медицинске ординације да вас олабави. Можда ће бити спремни да пристану на план плаћања и не шаљу ваш рачун збиркама све док и даље обављате плаћања.
Или ће можда бити спремни да смање ваш укупан рачун ако пристанете да унапред платите одређени износ. Будите поштени и пристојни, али објасните да вас је рачун затекао и ако вам ствара значајне финансијске потешкоће, објасните и то.
Лекарска ординација радије би примила барем део рачуна, уместо да чека да се рачун пошаље у збирке, па што пре стигнете до њих, то боље.
Преговарајте са осигуравајућим друштвом
Такође можете преговарати са својим осигуравачем. Ако је ваш осигуравач већ платио стопу ван мреже по разумној и уобичајеној накнади, имаћете потешкоћа с подношењем формалне жалбе будући да осигуравачзаправо није одбио ваш захтев. Исплатило је ваш захтев, али по стопи ван мреже.
Уместо тога, затражите преиспитивање. Желите да ваше осигуравајуће друштво то учини преиспитати одлуку да се ово покрије као брига ван мреже, и уместо тога покријте га као негу у мрежи. Имаћете више среће са овим приступом ако сте имали убедљив медицински или логистички разлог за одабир добављача ван мреже.
Ако сматрате да вас је осигуравајуће друштво неправедно поступило, следите интерни поступак решавања жалби вашег здравственог плана.
Информације о поступку решавања жалби осигуравача можете добити у приручнику за бенефиције или у одељењу за људске ресурсе. Ако ово не реши проблем, можете се жалити одељењу осигурања државе. Пронађите податке за контакт свог Министарства осигурања кликом на вашу државу на овој мапи.
Ако се ваш здравствени план финансира из сопствених средстава, што значи да је ваш послодавац ентитет који стварно плаћа здравствене рачуне, иако осигуравајуће друштво може управљати њиме, ваш здравствени план неће потпадати под надлежност одељења за осигурање ваше државе.
Уместо тога, планове који се самофинансирају регулише Администрација за услуге запослених. Додатне информације потражите на ЕБСА-иној веб страници за помоћ потрошачима или позивом ЕБСА саветника за бенефиције на 1-866-444-3272.
Ако знате да ће вам правно бити наплаћено стање
Ако унапред знате да ћете користити добављача изван мреже или добављача који не прихвата додељивање Медицаре-а, имате неке могућности. Међутим, ниједан од њих није лак и сви захтевају преговарање.
Затражите процену трошкова добављача. Затим питајте свог осигуравача шта они сматрају разумном и уобичајеном наплатом ове услуге. Добити одговор на ово може бити тешко, али будите упорни.
Једном када процените шта ће ваш добављач наплатити и колико ће платити осигуравајуће друштво, знаћете колико су удаљени бројеви и колики је ваш финансијски ризик. Помоћу ових информација можете смањити јаз. Постоје само два начина да се то уради: натерајте добављача да наплати мање или осигуравачу да плати више.
Питајте добављача да ли ће прихватити разумну и уобичајену стопу вашег осигурања као потпуно плаћање. Ако је то случај, прибавите споразум у писменој форми, укључујући клаузулу о неплаћању рачуна.
Ако ваш добављач неће прихватити разумну и уобичајену стопу као потпуно плаћање, почните да радите на свом осигуравачу. Замолите свог осигуравача да повећа износ који они називају разумним и уобичајеним за овај конкретни случај.
Изнесите уверљив аргумент указујући на то зашто је ваш случај сложенији, тежи или дуготрајнији за лечење од просечног случаја на којем осигуравач темељи своју разумну и уобичајену оптужбу.
Уговор за појединачне случајеве
Друга опција је да затражите од осигуравача да преговара о апојединачни уговор за ову специфичну услугу код провајдера ван мреже.
Вероватније је да ће појединачни уговор бити одобрен ако провајдер нуди специјализоване услуге које нису доступне од локално доступних пружалаца услуга у мрежи или ако провајдер може осигуравачу да наведе да услуге које пружају на крају ће дугорочно бити јефтинији за осигуравајуће друштво.
Понекад се могу договорити за појединачни уговор о износу који ваш осигуравач обично плаћа мрежним провајдерима. Понекад ће се договорити за појединачни уговор по дисконтној стопи коју ваш лекар прихвата од осигуравајућих друштава са којима је већ повезана.
Или се понекад могу договорити за појединачни уговор за проценат зарачунатих трошкова добављача. Без обзира на уговор, уверите се да укључује клаузулу о неплаћању рачуна.
Затражите стопу саосигурања у мрежи
Ако све ове опције не успеју, можете затражити од свог осигуравача да покрије ову бригу ван мреже користећи стопу суосигурања у мрежи. Иако ово неће спречити наплату стања, барем ће ваше осигурање платити већи проценат рачуна, јер је ваше осигурање за негу у мрежи ниже него за бригу ван мреже.
Ако користите ову опцију, имајте убедљив аргумент зашто би осигуравач ово третирао као мрежну мрежу. На пример, нема локалних хирурга у мрежи са искуством у вашем одређеном хируршком поступку или су стопе компликација хирурга у мрежи знатно веће од стопе вашег хирурга ван мреже.
Превенција
Покушајте да спречите наплату стања тако што ћете остати у мрежи и осигурати да осигуравајуће друштво покрива услуге које добијате. Ако имате рендгенске снимке, магнетну резонанцу, ЦТ или ПЕТ скенирање, уверите се да оба објекта за снимањеи радиолог који ће читати ваше скенирање су у мрежи.
Ако планирате операцију, питајте да ли су анестезиолози у мрежи. Ако ћете оперисати колено, питајте да ли је добављач који нуди штаке и стезник за колена у вашој мрежи осигурања.