Садржај
- Зашто је изношење неге ван мреже финансијски ризично
- Питања квалитета неге код ванмрежне неге
- Како управљати повећаним ризицима повезаним са бригом ван мреже
Пре него што изађете из мреже, стекните јасно разумевање ризика и шта можете учинити да бисте их управљали.
Зашто је изношење неге ван мреже финансијски ризично
Изгубите попуст на здравствени план.
Када ваше здравствено осигурање прихвати лекара, клинику, болницу или другу врсту пружаоца услуга у своју мрежу пружалаца услуга, преговара о попустима за услуге тог пружаоца. Када изађете из мреже, нисте заштићени попустом из здравственог плана. Једини договорени попуст који ћете добити је попуст о којем преговарате сами. С обзиром да на свом особљу немате снажне преговараче који би се побринули да постигнете добру погодбу, имате повећани ризик да превише наплатите своју негу.
Ваш удео у трошковима је већи
Ваш удео у трошковима је франшиза, доплата или суосигурање које морате платити за било коју одређену услугу. Када изађете из мреже, ваш удео у трошковима је већи. Колико ће бити већи зависиће од врсте здравственог осигурања.
Ако је ваш здравствени план ХМО или ЕПО, он можда уопште не покрива бригу ван мреже. То значи да ћете бити одговорни за плаћање 100% трошкова неге ван мреже. [И имајте на уму да ово значи 100% онога што добављач рачуна. Када останете у мрежи и морате да платите 100% трошкова - на пример, пре него што испуните одбитну франшизу, на пример - плаћате 100% договорене цене мреже, што је мање од износа који добављач наплаћује. Али не постоји стопа преговора о мрежи са добављачем који није у мрежи вашег здравственог плана.]
Ако је ваш здравствени план ППО или ПОС план, он може платити део трошкова неге ван мреже. Међутим, неће платити толико велики проценат рачуна колико би платио да сте остали у мрежи. На пример, можете имати осигурање од 20% за негу у мрежи и 50% за негу ван мреже.
То може бити погођено чак и вашом одбитком. Ако ваш здравствени план доприноси трошковима не-мрежне неге, можда ћете открити да имате једну франшизу за негу у мрежи, а другу, већу, за франшизну негу.
Можете бити задужени
Када користите мрежног пружаоца услуга за покривене услуге здравственог плана, тај добављач се сложио да вам не наплаћује ништа осим одбитка, плаћања и суосигурања о којима је уговорио ваш здравствени план. У зависности од тога да ли сте испунили обавезе поделе трошкова, ваш здравствени план може или не мора платити додатне износе поврх онога што дугујете, али се пружалац услуга унапред сложио да прихвати уговорену стопу здравственог плана као потпуно плаћање.
Када користите добављача изван мреже, не само да вам тај добављач може наплатити све што желе, већ вам може наплатити и оно што вам преостане након што ваше здравствено осигурање плати свој део (под претпоставком да ваш осигуравач уплати било шта рачун ван мреже). Ако се зове фактурисање, ово вас потенцијално може коштати хиљаде долара.
Ево како то функционише. Одлучили сте да користите добављача изван мреже за катетеризацију срца. Ваш ППО осигурава 50% осигурања за ванмрежну негу, па претпостављате да ће ваш здравствени план платити половину трошкова неге ван мреже, а другу половину. Катетеризација срца долази са рачуном од 15.000 америчких долара, па мислите да ћете дуговати 7.500 америчких долара, зар не? Погрешно!
Ваш јавни заштитник ће погледати рачун од 15.000 америчких долара и рећи нешто у смислу „То је превише. Разумнија накнада за ту негу је 6.000 УСД, па дозвољавамо само наплату од 6.000 УСД. Платићемо половину од разумних 6.000 УСД. “ ППО плаћа 3.000 УСД.
Даваоца услуга ван мреже не занима шта ваш здравствени план сматра разумном наплатом. Приписује уплату вашег ППО-а од 3.000 УСД према рачуну од 15.000 УСД и шаље вам рачун за стање (због тога се ово назива обрачун стања). Сада дугујете 12.000 долара, а не 7.500 за које сте мислили да ћете их дуговати.
АЦА захтева од осигуравача да хитну помоћ урачунају у мрежу, без обзира да ли је примљена у мрежној установи или не. Али не постоји ништа што спречава ванмрежног доктора или хитну помоћ да у том случају избалансирају рачун пацијенту, осим ако држава није применила сопствене мере заштите рачуна.
Такође постоје забринутости у вези са наплатом „изненађења“, која се јавља када пацијент затражи негу у мрежној медицинској установи, али затим се лечи од помоћног пружаоца услуга (на пример, радиолога или анестезиолога) са којим није уговорен осигуравајуће друштво пацијента. Ако заказујете предстојећи третман, важно је унапред разговарати са медицинском установом како бисте били сигурни да ће сви у вашем тиму за лечење бити у вашој мрежи осигурања. Ако то није случај или ако болница то не може да гарантује, пожелећете да о том питању разговарате са осигуравајућом компанијом да бисте видели да ли се може доћи до решења.
Државе све више предузимају мере како би заштитиле потрошаче од рачуна за изненадне биланце, али државе не могу да регулишу самоосигуране здравствене планове, који осигуравају већину покривених радника у веома великим предузећима. У току су расправе на савезном нивоу како би се решило питање наплате изненађујућег биланса, а савезно решење би могло бити дизајнирано да се односи и на самоосигуране планове, јер су они регулисани на савезном нивоу ЕРИСА-ом.
Савезна влада захтева да здравствени планови рачунају услуге изван мреже које се пружају у мрежним објектима према максималном броју пацијента у мрежи, али то не спречава рачун изненађења, а пацијент и даље мора да га плати, осим ако њихова држава нема другачије решење.
Савезни законодавци разматрали су законе о наплати изненађења у 2019. и 2020. години, али још увек нису решени. Иако је међу законодавцима раширено слагање мишљења да пацијенти не би требали заглавити усред ситуација са наплатом изненађења, постоје значајна неслагања у погледу решења.
Ограничење вашег максимума из џепа биће веће - или га уопште неће бити
Максималан износ ваше полисе здравственог осигурања дизајниран је да вас заштити од неограничених медицинских трошкова. Поставља ограничење или максимум укупног износа који ћете сваке године морати да плаћате у виду одбитка, доплате и осигурања. На пример, ако максимум из џепа вашег здравственог плана износи 6.500 УСД, након што те године платите укупно 6.500 одбитка, доплата и осигурања, можете престати да плаћате те трошкове поделе трошкова. Ваш здравствени план покрива 100% картице за покривање трошкова здравствене заштите током остатка године.
Међутим, многи здравствени планови не приписују бригу да се извучете из мреже према свом максимуму. Будући да максимум из вашег џепа може бити једина ствар која стоји између вас и апсолутне финансијске пропасти ако развијете скупо здравствено стање, одабир да се негујете изван заштите тог максимума из џепа повећаће ваш финансијски ризик.
Неки здравствени планови имају други (виши) максимум из џепа који се односи на бригу ван мреже, али други планови уопште не покривају трошкове ван мреже, што значи да би ваши трошкови могли бити неограничени ако изађите изван мреже вашег плана.
Питања квалитета неге код ванмрежне неге
Многи људи који негу траже ван мреже чине то јер осећају да могу добити бољи квалитет неге него што ће то пружити пружаоци услуга у њиховом здравственом плану. Иако је ово можда истина или не, имајте на уму да можете изгубити неке квалитетне заштите када изађете из мреже и мораћете да сносите већи терет координације неге.
Изгубићете скрининг здравственог плана добављача
Пре него што омогућите пружаоцу здравствених услуга да учествује у мрежи његових пружалаца, ваш здравствени план га прегледава. Ово може бити једноставно као провера да ли су лиценце пружаоца добре репутације или да ли су установе акредитоване од признатих организација за акредитацију здравствене заштите попут ЈЦАХЦО. Међутим, поступак издавања акредитива може бити много сложенији и детаљнији од тога, пружајући услугу коју бисте тешко могли да копирате. Поред тога, многи здравствени планови имају сталне програме који надгледају квалитет неге коју пружају својим члановима њихови пружаоци услуга у мрежи. Добављачи који не одговарају стандардима квалитета ризикују да испадну са мреже.
Када изађете из мреже, губите сигурносну мрежу програма скрининга и праћења квалитета вашег здравственог плана.
Можда ћете имати проблема са координацијом неге
Нарочито у здравственим плановима који неће платити ништа за ванмрежну негу, не постоје добри системи за неометану координацију неге коју пружа пружалац услуга ван мреже и неге коју пружају ваши пружаоци услуга у мрежи.
Коначно, терет је на теби како бисте били сигурни да ваши мрежни лекари знају шта ваш ванмрежни лекар ради и обрнуто. Бићете и пацијент и канал за информације између редовног мрежног провајдера и добављача ван мреже.
Пре него што лако прихватите да долар престаје с вама ... схватите да долар никада заправо неће престати. Нећете морати ускочити само једном да бисте попунили ову празнину у комуникацији. То ћете морати да урадите сваки пут када закажете састанак, направите тест, промените своје здравље или промените план лечења.
Не премостите ни јаз у комуникацији између лекара; то ћете радити и између добављача услуге ван мреже и вашег здравственог плана. На пример, ако ваш ванмрежни кардиолог жели да од вашег осигуравајућег друштва нареди тест или лечење за које је потребно одобрење, ви ћете бити одговорни за то да добијете то одобрење (под претпоставком да ваш план предвиђа одређено покриће за ванмрежну негу). Ако не добијете претходно одобрење, ваш здравствени план може одбити да плати.
Изгубићете заговарање здравственог плана код добављача
Ако икада имате проблем или спор са мрежним провајдером, ваше здравствено осигурање може бити моћан заговорник у ваше име. С обзиром на то да ваш здравствени план представља хиљаде купаца за тог пружаоца услуга приметиће ако здравствени план баци велику тежину иза вашег аргумента. Ако здравствени план не мисли да се пружалац услуга понаша правилно, могао би га чак и искључити из своје мреже. Иако ствари толико ретко напредују, лепо је знати да имате некога са утицајем на својој страни.
С друге стране, пружалац услуга ван мреже не може се бринути шта мисли ваше здравствено осигурање. Поред тога, без обзира колико је тежак инцидент који је изазвао ваш спор, ваше здравствено осигурање неће губити време залажући се за вас код добављача ван мреже на који не може утицати.
Како управљати повећаним ризицима повезаним са бригом ван мреже
Пошто ћете имати важну улогу у обезбеђивању квалитетне неге од добављача услуге ван мреже, проучите. Ове везе могу вам помоћи:
Како истражити акредитиве доктора.
Како пронаћи лекарски записник о несавесности.
Како одабрати најбољу болницу.
Уверите се да ваши добављачи изван мреже имају записе од ваших добављача у мрежи и да ли ваши добављачи у мрежи имају записе од својих добављача изван мреже. Ево више о томе како да затражите медицинску евиденцију.
Координирање сопствене бриге води рачуна о детаљима. Морате постати најбољи светски стручњак у својој здравственој заштити. Капитен сте свог здравственог тима и морате бити у току са тим шта сваки члан вашег тима ради и зашто.
Поред пружања медицинске евиденције, морате да водите белешке и када се побринете. Користећи сопствене белешке, можете брзо да усмено обавестите своје добављаче о променама у плановима другог добављача за вашу негу. Требали бисте бити у стању да објасните зашто добављач је извршио промене у вашем плану неге које је он или она направио, а не само какве су промене биле.
Будући да ћете платити већи део своје неге када ту негу избаците из мреже, морате знати колики ће бити трошак пре него што добићете негу. Планирајте преговарање о дисконтној стопи са провајдером ван мреже; не желите да платите „стопу река“. Ако ваш здравствени план доприноси плаћању заштите ван мреже, питајте га колика је разумна и уобичајена стопа за негу која ће вам бити потребна. Ови ресурси ће помоћи:
Набавите изузетак у мрежном размаку за плаћање цена у мрежи за не-мрежну негу.
Сазнајте колико треба да кошта ваша медицинска нега.
Наплата стања - како се то решава.