Садржај
Неуспех у лечењу ХИВ-а настаје када се утврди да ваши антиретровирусни лекови нису у стању да постигну циљеве терапије - односно сузбијање вирусне активности ХИВ-а или обнављање имунолошке функције ради спречавања опортунистичких инфекција. Неуспех у лечењу може се класификовати као виролошки (који се односи на вирус),имунолошки (који се односе на имуни систем), или обоје.Када се догоди неуспех у лечењу, први корак је идентификовање фактора или фактора који су могли допринети неуспеху, што може укључивати:
- Субоптимално придржавање лека
- Стечена резистенција на лекове
- Претходни неуспех (и) лечења
- Лоше придржавање ограничења у вези са храном
- Низак број ЦД4 пре третмана
- Ко-инфекције (попут хепатитиса Ц или туберкулозе)
- Интеракције лекова
- Проблеми са апсорпцијом или метаболизмом лекова
- Нежељени ефекти лека, који могу утицати на придржавање
- Нелечена депресија или употреба супстанци, што такође може утицати на придржавање
Виролошки неуспех
Виролошки неуспех се дефинише као немогућност постизања или одржавања ХИВ вирусног оптерећења мањег од 200 копија / мл. То не значи да особа треба одмах да промени терапију ако вирусно оптерећење падне испод 200. Једноставно служи као мера којом лекар може да донесе информисану клиничку процену када се обезбеди придржавање пацијента и праксе дозирања.
Слично томе, дефиниција не би требало да сугерише да је прихватљиво одржавати мање од оптималне вирусне супресије. Чак и „близу неоткривена“ вирусна оптерећења (тј. 50 -199 копија / мл) треба да буду забрињавајућа, а недавна истраживања сугеришу да упорна вирусна активност на ниском нивоу током шестомесечног периода може повећати ризик од виролошког неуспеха у року од годину дана за неких 400 процената.
(Супротно томе, повремени вирусни „блебови“ углавном не предвиђају вирусолошки неуспех.)
Неадекватно придржавање лекова и стечена резистенција на лекове данас се сматрају два главна узрока виролошког затајења, посебно у терапији прве линије. Према истраживању, просечно сваки четврти пацијент доживеће неуспех као резултат лошег придржавања, док ће између 4% и 6% пацијената отказати због стечене резистенције на лекове.
Ако је лоше придржавање срж неуспеха, важно је да и лекар и пацијент идентификују било који основни узрок. У многим случајевима поједностављење терапије (нпр. Смањење терета пилула, учесталост дозирања) може помоћи да се минимизују функционалне препреке за придржавање. Такође би требало решавати питања емоционалног злоупотребе или злоупотребе опојних дрога, по потреби упућујући их у центре за лечење или саветнике за подршку.
Чак и ако се виролошки неуспех потврди испитивањем генетске резистенције, важно је исправити проблеме са придржавањем пре него што кренете напред са новом терапијом. Уколико се придржавање не адресира као трајни аспект управљања ХИВ-ом, вероватноћа поновног пропуста биће велика.
Водич за дискусију о лекару за ХИВ
Узмите наш водич за штампу за следећи преглед код лекара који ће вам помоћи да поставите права питања.
Промена терапије
Виролошки неуспех значи да је субпопулација вируса унутар вашег „вирусног базена“ отпорна на један или више лекова. Ако му се дозволи да расте, резистентни вирус ће градити резистенцију на резистенцију све док се не догоди отказ више лекова.
Ако се сумња на резистенцију на лек, а вирусно оптерећење пацијента прелази 500 копија / мл, препоручује се испитивање генетске резистенције. Тестирање се врши или док пацијент још увек узима неуспешни режим или у року од четири недеље од прекида терапије. Ово, заједно са прегледом историје лечења пацијента, помоћи ће усмеравању избора терапије напред.
Када се потврди резистенција на лек, важно је што пре променити терапију како би се спречило развој додатних мутација резистентних на лекове.
Идеално би било да нови режим садржи најмање два, али по могућности три нова активна лека. Додавање једног активног лека је не препоручује се јер то само може повећати развој резистенције на лекове.
Избор лекова треба да се заснива на специјалистичком прегледу како би се проценила потенцијална резистенција на лекове више врста или да би се утврдило да ли су неки лекови могли да наставе да се користе и поред делимичне резистенције.
Истраживања су показала да пацијенти имају тенденцију да боље реагују на наредне терапије. Ово је можда због чињенице да пацијенти углавном имају већи број ЦД4 / мање вирусно оптерећење када започињу нову терапију или што су лекови новије генерације једноставно бољи у лечењу пацијената са дубоким отпором. Студије су такође показале да пацијенти који нису успели на терапији због лошег придржавања имају тенденцију да побољшају стопу придржавања терапије друге линије.
Међутим, важно је напоменути да потпуна супресија вируса можда неће бити могућа код свих пацијената, посебно код оних који су током година били на више терапија. У таквим случајевима терапију увек треба наставити са циљем да се осигура минимална токсичност лекова и очување броја ЦД4 пацијента.
Код особа са искуством у лечењу са бројем ЦД4 мање од 100 ћелија / мл и са мало могућности лечења, додавање другог средства може помоћи у смањењу ризика од непосредног напредовања болести.
Имунолошки неуспех
Дефиниција имунолошког отказа је знатно тупља, а неки је описују на један од два начина:
- Немогућност повећања броја ЦД4 пацијента изнад одређеног прага (нпр. Преко 350 или 500 ћелија / мл) упркос супресији вируса
- Немогућност повећања ЦД4 пацијента за одређену количину изнад нивоа пре лечења упркос супресији вируса
Иако подаци остају веома променљиви, неке студије сугеришу да удео пацијената са абнормално ниским бројем ЦД4 упркос супресији вируса може бити и до 30 процената.
Тешкоћа у решавању имунолошког неуспеха је у томе што се он најчешће повезује или са малим бројем ЦД4 пре третмана или са ниским бројем ЦД4 „надир“ (тј. Са најнижим историјским бројем ЦД4). Једноставно речено, што је имуни систем пацијента више угрожен пре терапије, то је теже вратити ту имунолошку функцију.
Због тога тренутне ХИВ смернице препоручују рано започињање терапије када је имунолошка функција још увек нетакнута.
С друге стране, имунолошки неуспех може се десити чак и са већим бројем ЦД4 пре третмана. То може бити резултат прошлих или активних коинфекција, старије животне доби или чак утицаја трајног запаљења изазваног самим ХИВ-ом. У другим случајевима не постоји јасан разлог зашто се то догађа.
Још проблематичнија је чињеница да не постоји стварни консензус о начину лечења имунолошког неуспеха. Неки лекари предлажу промену терапије или додавање додатног антиретровирусног средства, иако нема доказа да то има стварног утицаја.
Међутим, ако се утврди имунолошки неуспех, пацијенте треба у потпуности проценити да ли постоје:
- Било који истовремени лекови који могу смањити производњу белих крвних зрнаца (посебно ЦД4 + Т ћелије), замењујући или прекидајући лекове кад год је то могуће
- Све нелечене коинфекције или озбиљна медицинска стања која могу допринети ниском имунолошком одговору
Истражује се неколико терапија заснованих на имунитету, мада се тренутно ниједна не препоручује ван контекста клиничког испитивања.