Садржај
- Одбитна
- Наплата
- Саосигурање
- Дељење трошкова и максимум без џепа
- Подјела трошкова и Закон о приступачној нези
- Шта је са стварима које осигурање не покрива?
Подјела трошкова смањује премије (јер штеди новац ваше здравствено осигурање) на два начина. Прво, плаћате део рачуна; пошто трошак делите са осигуравајућом компанијом, они плаћају мање. Друго, с обзиром да морате да платите део рачуна, вероватније је да ћете медицинску негу тражити само када вам заиста треба.
Постоје неки предлози здравствене реформе који позивају на прелазак на систем у којем људи не плаћају ништа у тренутку када добију негу. Али за сада је подела трошкова уграђена у готово сваки постојећи програм здравственог осигурања у САД-у, укључујући приватне здравствене планове, Медицаре, па чак и Медицаид.
Најчешћи облици поделе трошкова су франшизе, доплате и суосигурање. Месечне премије које плаћате да бисте покрили здравствено осигурање не сматрају се врстом поделе трошкова. Узмимо на кратко минут да схватимо како функционише свака од тих врста поделе трошкова:
Одбитна
Тхе одбитна је износ који морате платити за одређене услуге пре него што здравствени план почне да покрива ваше трошкове. За већину здравствених планова франшиза се примењује једном у календарској години, иако могу постојати засебне франшизе за медицинске трошкове и трошкове рецепта.
Већина здравствених планова има одбитке, али се знатно разликују у величини.Неки планови имају одбитке од само 250 до 500 долара, док други планови имају одбитке знатно веће од 5000 долара. Али за разлику од суосигурања (о коме ће бити речи у наставку), франшиза ће бити унапред утврђени износ, а не проценат рачуна. Закон о приступачној нези (АЦА) ограничава укупне трошкове из џепа за све планове (осим оних који се доделе или бака) на највише 8.150 УСД у 2020. години (8.550 УСД у 2021. години), тако да одбитни износ не може бити већи тај износ.
Једном када платите одбитке, ваш здравствени план ће почети да узима барем део картице за ваше текуће медицинске трошкове током остатка године. Али ако ваш здравствени план укључује плаћање за услуге као што су посете лекарима или рецепти, наставили ћете да плаћате та плаћања док не достигнете максимум из своје џепа за годину.
Ако имате Оригинал Медицаре, ваша одбитна одредба из дела А примењиваће се једном по погодном периоду, а не годишње. Дакле, потенцијално ћете морати платити више од једне одбитне јединице у датој години, али такође ћете бити заштићени од потребе платите франшизу два пута ако сте хоспитализовани на крају године и још увек сте у болници када нова година почиње.
Наплата
Као франшизе, доплате (познати и као доплата) су утврђени износ који ћете платити за одређене медицинске услуге. Али трошкови плаћања су обично мањи од франшиза. На пример, у здравственом плану може се одбити 1500 УСД, али за плаћање лекара примарне здравствене заштите потребно је само 35 УСД.
У том случају платили бисте 35 долара за посету лекару, а здравствени план би платио остатак лекарског рачуна, без обзира на то да ли сте већ испунили одбитке за годину или не. Постоје неки здравствени планови који почињу да дозвољавају плаћање лекова на рецепт тек након што се испуни одбитни износ на рецепт. На таквом плану можете платити првих 500 долара трошкова на рецепт, а затим почети да плаћате одређени износ плаћања за сваки рецепт.
Генерално, уплате и одбитци се примењују на различите услуге, а износ који потрошите на доплату не рачуна се у одбитке (али сви здравствени планови су различити, па прочитајте ситни тисак на свом). Али сви планови усклађени са АЦА рачунају износ који трошите на уплате према максимуму из џепа плана, а одбитци се рачунају и до тог максималног ограничења потрошње.
А неки здравствени планови имају оно што називају „болничким доплатама“ које могу износити 500 УСД или више. Иако је ово износ који више одговара ономе што бисмо сматрали одбитком, разлика је у томе што би се плаћање могло проценити више пута у години (док не достигнете максимум из свог џепа), док се одбитка обично би се проценио само једном, чак и ако сте хоспитализовани више пута (као што је горе наведено, то делује другачије ако имате Медицаре Парт А).
Саосигурање
За разлику од франшиза и доплата, суосигурање није одређени износ у доларима. Уместо тога, то је проценат укупних трошкова. Саосигурање обично почиње да се примењује након што се франшиза испуни, а ви ћете га и даље плаћати док не постигнете максимум из свог џепа за свој план. Саосигурање се генерално не односи на услуге које су покривене додатком.
Дакле, рецимо да ваш план има одбитку од 1.000 УСД и суосигурање 80/20, са максималним ограничењем од 4.000 УСД. Сада претпоставимо да имате мању амбулантну операцију која кошта 3.000 америчких долара и то је ваш први медицински трошак у години (тј. Раније током године нисте ништа платили према одбитку). Платићете првих 1000 долара (одбитно), а такође ћете платити 20% од преосталих 2000 долара. То ће додати 400 долара на рачун, доводећи до укупног износа џепа за операцију на 1.400 долара. Осигурање ће покрити осталих 1.600 УСД (80% дела рачуна који је био изнад одбитка).
Сад рецимо да имате тешку несрећу касније током године и на крају добијете 200.000 америчких долара за медицинске рачуне. Већ сте се срели са својом одбитком, па идете право на суосигурање. Платићете 20% рачуна, али само док не платите 2.600 долара. То је зато што ваш здравствени пакет има капу од 4.000 долара из џепа, а већ сте потрошили 1.400 долара из џепа на ранију операцију. Дакле, првих 13.000 долара рачуна за опоравак од несреће поделићете 80/20 између ваше осигуравајуће компаније и вас (20% од 13.000 долара је 2.600 долара). Тада ће ваша полиса осигурања почети да плаћа 100% покривених трошкова у мрежи до краја године, под условом да се придржавате правила здравственог плана за ствари као што су претходно одобрење, упутнице, степенаста терапија итд.
Дељење трошкова и максимум без џепа
Будући да подјела трошкова може постати скупа ако имате велике медицинске трошкове, сви здравствени планови - осим ако нису унуци или бака - који захтијевају подјелу трошкова имају и максимум из џепа који ограничава колико подјеле трошкова ви сте одговорни за сваку годину (за ову расправу сви бројеви односе се на ограничење трошкова из вашег џепа под претпоставком да се бринете у мрежи своје здравствене осигурања; ако изађете из мреже, из вашег џепа максимум ће бити већи или у неким случајевима неограничен).
Пре 2014. године није било прописа који су регулисали колико би могао бити максимум из џепа у здравственом плану - заиста, неки планови уопште нису ограничавали трошкове из џепа, иако је то било релативно ретко. Али Закон о приступачној нези је то променио, а нови здравствени планови не могу имати максимум из џепа који премашује 8.150 долара у 2020. години (та горња капа ће се повећати на 8.550 долара у 2021. години); многи планови ограничавају трошкове из свог џепа испод тог нивоа, али не могу их премашити. Поред тога, према правилу које је ступило на снагу 2016. године, од појединца се не може захтевати да плати више трошкова из свог џепа од максималног износа џепа за ту годину, чак и ако је покривен према породичном плану уместо према индивидуалном плану.
Након што платите довољно одбитка, доплата и осигурања да достигнете максимум из свог џепа, ваш здравствени план обуставља вашу поделу трошкова и подиже 100% ваших покривених медицинских рачуна до краја године, под претпоставком да и даље користе мрежне болнице и лекаре.
Подјела трошкова и Закон о приступачној нези
Закон о приступачној нези (АЦА) изузео је значајну превентивну здравствену заштиту од поделе трошкова. То значи да ствари попут мамографије прилагођене узрасту, скрининга холестерола и многих вакцина не подлежу одбитку, доплати или суосигурању.
АЦА је такође створио субвенцију за поделу трошкова како би вам коришћење здравственог осигурања било приступачније ако имате прилично ниска примања. Субвенција за поделу трошкова смањује износ који плаћате у виду одбитка, партиципације и осигурања при сваком коришћењу осигурања. Субвенције за поделу трошкова аутоматски се укључују у сребрне планове на берзи ако ваш приход не прелази 250% нивоа сиромаштва (за покриће 2020. године, горња граница прихода која испуњава услове за субвенције за поделу трошкова износи 31.225 УСД за једног појединца и 64.375 долара за четворочлану породицу; ови износи се заснивају на федералном нивоу сиромаштва из 2019., јер се увек користе бројеви из претходне године).
Шта је са стварима које осигурање не покрива?
Фразе за поделу трошкова и трошкове из џепа понекад се користе наизменично, али људи често користе „из џепа“ да би описали све медицинске трошкове које сами плаћају, без обзира да ли је лечење уопште покривено здравственим осигурањем . Али ако третман уопште није покривен, износ који потрошите не сматра се поделом трошкова према вашем плану и неће се рачунати у максимум из вашег џепа.
На пример, козметички поступци попут липосукције обично нису покривени здравственим осигурањем, па ако добијете такву врсту лечења, мораћете да платите сами. Генерално исто важи за зубарску негу одраслих, осим ако немате засебну полису стоматолошког осигурања. Иако ове трошкове можете сматрати „из џепа“ (и заиста, они излазе из вашег џепа), новац који трошите не рачуна се у максимум из џепа вашег здравственог плана, нити сматрало је поделу трошкова према вашем плану.
Будући да се подела трошкова знатно разликује од једног до другог плана здравственог осигурања, бићете сигурни да разумете детаље вашег плана пре него што будете требали да користите покриће, тако да износ који морате да платите за лечење не доћи као изненађење.