Садржај
А.Ограничења дисекције шаблона за десностране туморе састоје се од уретера (латерално), средње тачке аорте (медијално), бифуркације илијачних судова (инфериорно) и бубрежног хилума (супериорно).Б. Ограничења дисекције шаблона за левостране туморе састоје се од уретера (бочно), средње тачке шупље вене (медијално), бифуркације илијачних судова (дистално) и бубрежног хилума (супериорно).
Образложење
Како се тестиси формирају и развијају у близини бубрега код фетуса, доток крви, лимфна дренажа и живци тестиса потичу од бубрега на тој страни. Према томе, рак тестиса има врло предвидљив образац ширења. Примарна зона слетања за метастазе из рака тестиса су лимфни чворови ретроперитонеума - подручје око и између аорте и доње шупље вене на нивоу бубрега. Стога је ретроперитонеална дисекција лимфних чворова (РПЛНД) важна хируршка опција за мушкарце са раком тестиса.
Индикације
Традиционално, РПЛНД се ради великим средњим резом (дуж целог стомака) и изводи се само у центрима изврсности великог обима због реткости болести и техничких изазова у операцији. У новије време, минимално инвазивни РПЛНД постао је опција за мушкарце са раком тестиса, драматично смањујући опоравак операције и нудећи благодати избегавања хемотерапије и ригорозног АС. РПЛНД је био ослонац терапије за клинички стадијум И несеминоматозних тумора заметних ћелија (НСГЦТ), јер је боље инсценирао болест и пружио терапијску корист многим пацијентима. Међутим, више од 70% пацијената никада неће требати РПЛНД и претерано се лече оперативним лечењем. РПЛНД је пао у немилост многих лекара и организација због морбидности поступка и високог ризика од прекомерног лечења.
Минимално инвазивни РПЛНД мења процес размишљања за рак ЦСИ тестиса, јер мења однос ризика и користи јер се морбидитет повезан са поступком драматично смањује у поређењу са традиционалном отвореном хирургијом. Поред тога, минимално инвазивни РПЛНД може се изводити код пацијената са сумњом на метастазе у лимфним чворовима са малим оптерећењем (клинички стадијум ИИ) у нади да се избегне хемотерапија.
Многи пацијенти са метастазама у лимфним чворовима, посебно они са семиномом, примаће хемотерапију. Код неких пацијената лимфни чворови ће се смањити, али не и потпуно нестати. Код осталих пацијената, смањени лимфни чворови ће полако расти, што указује на то да одрживи рак или тератом могу расти у ретроперитонеуму. Овим пацијентима је често назначен РПЛНД након хемотерапије за уклањање карцинома који није адекватно лечен хемотерапијом.
Минимално инвазивни РПЛНД
Минимално инвазивни РПЛНД укључује употребу малих резова и инструмената за извођење РПЛНД. Јохнс Хопкинс је био једна од пионирских институција у минимално инвазивном РПЛНД, изводећи преко 100 лапароскопских РПЛНД од 1992. године. Уз роботску технологију, већина минимално инвазивних РПЛНД изводи се уз роботску помоћ, јер ова технологија омогућава бољу контролу и прецизније сецирање око важних васкуларних структура и живци који контролишу ејакулацију.
Већина минимално инвазивних РПЛНД изводи се код мушкараца са клиничким стадијумом И несеминоматозних тумора заметних ћелија. Ови мушкарци немају видљиве увећане лимфне чворове. За ове мушкарце може се извршити једнострано (или једнострано) сецирање шаблона. Лимфна дренажа у телу иде с десна на лево. Стога мушкарци са левостраним тумором тестиса могу да се подвргну лево модификованом шаблону који укључује дисекцију лимфног ткива на и око аорте. Код мушкараца са десничарским туморима тестиса потребно је уклонити лимфно ткиво од шупље вене до аорте.
За мушкарце са клиничким стадијумом ИИ НСГЦТ тумора може се извести минимално инвазивни РПЛНД. Међутим, препоручује се да се сваком пацијенту са увећаним лимфним чворовима подвргне комплетан билатерални (обострани) РПЛНД.
Много је теоретских и стварних предности подвргавања минимално инвазивном РПЛНД:
- Избегавање хемотерапије: дугорочни нежељени ефекти хемотерапије нису познати код младића са дугим животним веком. Могући касни нежељени ефекти укључују:
- Ране кардиоваскуларне болести.
- Повећана стопа секундарних малигних болести (најчешће леукемија и лимфом).
- Краћи боравак у болници и опоравак: Већина пацијената напушта болницу дан након операције.
- Избегавање РПЛНД након хемотерапије: Стопе компликација након РПЛНД након хемотерапије су веће, боравак у болници и време опоравка су такође дужи.
- Ниске стопе анејакулације: Стопе анејакулације након једностране, образац РПЛНД, су 5% или мање.
РПЛНД након хемотерапије
За неке мушкарце лечене хемотерапијом, лимфни чворови у ретроперитонеуму неће реаговати на хемотерапију нити ће полако расти након периода скупљања. У овим случајевима, ретроперитонеална маса може бити одрживи тумор (10-15%) или тератом (40-50%). Тератома у ретроперитонеуму не реагује на хемотерапију и наставиће да расте док не стисне виталну структуру попут доње шупље вене или црева - процес који се назива синдром растућег тератома.
РПЛНД након хемотерапије изузетно је изазовна операција. Хемотерапија може довести до спајања лимфних чворова у ретроперитонеуму са важним околним структурама, укључујући аорту, шупљу вену, црева и бубреге. Безбедно уклањање канцерозних лимфних чворова подразумева прецизно сецирање и често уклањање суседних органа уместо ризика од велике васкуларне или цревне повреде. Већина РПЛНД након хемотерапије изводи се у тимском приступу, а васкуларни, општи и торакални хирурзи доступни су од случаја до случаја. Операција најчешће укључује велики рез дуж целе стомака и боравак у болници од три до пет дана. Опоравак може потрајати две до четири недеље пре него што се осећате 100%. Међутим, постхемотерапија РПЛНД може бити спасоносна операција и када се изводи у стручним центрима, има одличне резултате.
РПЛНД компликације
Стопа компликација за примарни РПЛНД је око 5%, а око 15% за постхемотерапијски РПЛНД. Озбиљне компликације су ретке (мање од 2%) и укључују:
- Анејакулација.
- Озбиљно крварење које захтева трансфузију крви.
- Цурење лимфе (хилосни асцитес).
Анејакулација
Нерви који контролишу ејакулацију (избацивање течности из пениса током оргазма) леже у ретроперитонеуму. Симпатички нерви контролишу ејакулацију и воде бочно и паралелно са великим судовима пре него што се конвергирају у дну аорте (где се она грана и формира илијачне артерије) пре него што путују у семене мехуриће, васкуларни деференс, простату и врат бешике. Техникама штедње живаца стопе анејакулације су 5–10% и за минимално инвазивни и за отворени примарни РПЛНД. Стопе анејакулације су веће за постхемотерапију РПЛНД, јер живци не могу увек бити поштеђени да би уклонили рак.
Озбиљно крварење
Озбиљна крварења се јављају у мање од 2% случајева. Међутим, крварење из аорте или шупље вене може захтевати трансфузију крви и потенцијално опасно по живот. У случајевима када се ретроперитонеални лимфни чворови чине блиским или прилепљеним за аорту или шупљу вену, често је сигурније хируршки уклонити део крвног суда. У зависности од величине тумора и сложености поправке, васкуларни хирург може бити део оперативног тима.
Цурење лимфе (цхилоус асцитес)
Како су лимфни канали у ретроперитонеуму прекинути, ретко може доћи до цурења лимфе. Ваш хирург ће користити разне интраоперативне технике како би спречио цурење лимфе. Поред тога, како лимфну течност „напаја“ масна храна, нутрициониста ће вас научити о исхрани са смањеним уделом масти и како полако наставити са нормалном исхраном током недеља након операције.
Цхилоус асцитес се готово увек реши у року од неколико недеља до месеци, али може бити проблематично за лечење. Третмани цхилоус асцитес-а укључују ограничену исхрану, постављање дренаже стомака (или повремену дренажу), лекове за смањење количине лимфне течности или интервенцијске радиолошке поступке. Јохнс Хопкинс је стручни центар за лечење ватросталних хилозних асцитеса лимфангиографијом и склеротерапијом. Хирургија је крајње уточиште у ретким случајевима.