Садржај
Лептоменингеалне метастазе су релативно необична, али озбиљна компликација карцинома као што су рак дојке, рак плућа и меланом. Најчешће се виђа код узнапредовалог карцинома, лептоменингеална болест расте, јер људи дуже живе са узнапредовалим раком.Лептоменингеална болест се такође може назвати карциноматозни менингитис или неопластични менингитис. Најчешће са овом компликацијом, људи имају вишеструке неуролошке симптоме, укључујући визуелне промене, говорне проблеме, слабост или утрнулост једне стране тела, губитак равнотеже, конфузију или епилептичне нападе. Дијагноза се обично поставља комбинацијом МРИ и кичмене пипе. Третмани могу укључивати зрачење и / или хемотерапију директно у кичмену течност (интратекална хемотерапија), заједно са системским третманима за одређени рак који се лечи.
Анатомија
За разлику од ширења рака на сам мозак (метастазе у мозгу), лептоменингеалне метастазе укључују ширење ћелија карцинома у цереброспиналну течност која купа мозак и кичмену мождину. Настаје услед засејавања ћелија карцинома у лептоменинге, два унутрашња слоја можданих овојница који покривају и штите мозак. Ћелије рака могу слободно плутати између ових мембрана (субарахноидни простор) у цереброспиналној течности (и отуда путују кроз мозак и кичмену мождину) или бити причвршћене за пиа матер. Пошто је цереброспинална течност богата храњивим састојцима и кисеоником, ћелијама рака није потребно да формирају велике туморе да би биле одрживе, као што то раде у другим деловима тела.
Ракови који могу довести до лептоменингеалних метастаза
Најчешћи карциноми који се шире на лептоменинге су рак дојке, рак плућа (и немалих и малих ћелија) и меланом. Остали карциноми код којих се ове метастазе понекад развијају укључују дигестивни тракт, бубрежне ћелије (бубреге) и штитњачу, те неке леукемије и лимфоме.
Учесталост
Инциденција лептоменингеалних метастаза се повећава, посебно међу људима који имају узнапредовали карцином (стадијум 4) карциноми који се могу контролисати у значајном временском периоду циљаним терапијама (и посебно међу људима који имају аденокарцином плућа са ЕГФР мутацијом).
Симптоми
Симптоми лептоменингеалне карциноматозе могу се значајно разликовати и често укључују бројне неуролошке проблеме. Лекари користе термин „мултифокални дефицити“ да би описали разноликост симптома који се могу јавити. На пример, особа може имати симптоме (описане у наставку) енцефалопатије, као и радикулопатије.
Знаци и симптоми ових метастаза могу укључивати:
Радикулопатије
Радикулопатије утичу на кичмене нервне корене - нервна влакна која се преко кичмене мождине повезују са различитим деловима тела - и могу се јавити било где, од врата (вратне) до доње кичме (лумбалне).
Повреда (попут компресије) корена кичменог нерва често ће створити симптоме у другом региону. На пример, компресија нервног корена на врату, поред болова у врату, може да изазове и бол, утрнулост, пецкање и / или слабост руку. Са компресијом корена кичменог нерва у лумбалном делу (познат и као ишијас), особа може осећати не само болове у леђима, већ и утрнулост и слабост на једној или обе ноге, често са електричним осећајем који путује низ ногу.
Кранијалне нервне палзије
Укључивање кранијалних живаца може проузроковати симптоме који се разликују у зависности од одређеног кранијалног нерва или нерва на које утичу. Можда најпознатија парализа кранијалног нерва је Беллова парализа, стање које узрокује овјешење на једној страни лица.
Симптоми који се могу јавити на основу погођеног нерва укључују:
- Олфакторни нерв: Промене у мирису и укусу
- Очни нерв: Промене у виду или слепилу
- Окуломоторни нерв: Ученик се не стеже при јаком светлу, отежано померање горњег капка
- Трохлеарни нерв: Дупли вид
- Тригеминални нерв: Бол у лицу
- Абдуценс: Двоструки вид (парализа шестог нерва)
- Фацијални нерв: Слабост мишића лица
- Вестибулоцоцхлеар: Губитак слуха и вртоглавица
- Глософарингеални: Губитак слуха и вртоглавица
- Вагус: Отежано гутање и / или говор
- Кичмени прибор: Слабост рамена
- Хипоглосалан: Тешкоће у говору због проблема са померањем језика
Енцефалопатија
Енцефалопатија је општи термин који значи запаљење мозга и има много узрока. Кардинални симптом је измењено ментално стање. То може укључивати конфузију, промене личности, смањено памћење, лошу концентрацију, летаргију и, када је озбиљна, губитак свести.
Симптоми повећаног интракранијалног притиска
Са лептоменингеалним метастазама, блокаде у протоку цереброспиналне течности могу довести до повишеног интракранијалног притиска. Симптоми могу бити главобоља, повраћање (често без мучнине), промене понашања, летаргија и губитак свести. Могу се јавити и други неуролошки симптоми у зависности од места блокаде.
Симптоми можданог удара
Ћелије рака у цереброспиналној течности такође могу да изазову опструкцију или компресију крвних судова мозга, што доводи до можданог удара. Симптоми ће зависити од одређеног дела мозга на који утиче и могу укључивати визуелне промене, промене говора, губитак равнотеже или координације или једнострану слабост.
Симптоми тумора на мозгу
Будући да отприлике 50 до 80 процената људи (у зависности од студије) људи који имају карциноматозни менингитис такође имају мождане метастазе (у мозгу, а не у кичменој течности), није реткост да људи имају и неуролошке симптоме повезане са тумори на мозгу.
Метастазе у мозгу на неким локацијама у мозгу неће имати симптоме. Када се појаве симптоми, они ће зависити од локације метастаза и могу укључивати главобоље, новонастале нападе, промене вида, потешкоће у говору или једнострану утрнулост или слабост, између осталог.
Метастазе у мозгу од карцинома дојке најчешће су код млађих жена и код оних које имају ХЕР2 позитивне туморе.Често се јављају и метастазе у мозгу од карцинома плућа, које се јављају у око 40 процената људи са стадијумом 4 болести.
Дијагноза
Дијагностиковање лептоменингеалне болести може бити изазов, не само због преклапања симптома са онима у метастазама у мозгу, већ и због процеса тестирања. Висок индекс сумње је неопходан како би се обезбедило спровођење одговарајућих тестова за благовремену дијагнозу.
Имагинг
Снимање магнетне резонанце (МРИ) мозга и кичме, са контрастом и без њега, златни је стандард у дијагностиковању лептоменингеалне болести. Понекад се болест јавља само у кичми, а не у мозгу, па се зато препоручује скенирање пуне кичме и мозга. На МРИ, радиолози могу видети упаљене мождане овојнице и било које постојеће метастазе у мозгу.
Лумбална пункција (кичмена пипа)
Ако се сумња на лептоменингеалне метастазе, често се као следећи корак препоручује лумбална пункција. Пре овог теста, лекари пажљиво прегледају магнетну резонанцу како би били сигурни да ће кичмена чесма бити сигурна. Позитивни налази на кичменој славини укључују:
- Ћелије рака, које се не откривају увек и можда ће требати поновити тапкање,
- Повећан број белих крвних зрнаца,
- Повећан садржај протеина,
- Смањен ниво глукозе.
Напредак у тестирању течности на биопсији ЦСФ у потрази за ДНК без туморских ћелија може врло брзо побољшати тачност дијагнозе.
Студија протока ликвора
Ако се разматра интравентрикуларна хемотерапија (види доле), може се извршити студија протока цереброспиналне течности (ликвора). Ова студија може утврдити да ли су се појавиле блокаде у протоку ликвора због тумора. Ако се хемотерапија даје у подручје које је блокирано, то неће бити ефикасно и може бити токсично.
Диференцијална дијагноза
Бројни услови могу опонашати лептоменингеалне метастазе и изазвати сличне знаке и симптоме. Неки од њих укључују:
- Метастазе у мозгу: Симптоми лептоменингеалне болести и метастазе у мозгу могу бити врло слични, а њих двоје се често дијагностикују заједно.
- Бактеријски менингитис: То укључује менингококни или туберкулозни менингитис.
- Вирусни менингитис: Ови услови укључују цитомегаловирус, херпес симплекс, Епстеин-Барр и менингитис варицелла зостер.
- Гљивични менингитис: Укључени су хистоплазмоза, кокциодиомикоза и криптококоза.
- Токсична / метаболичка енцефалопатија: Енцефалопатија изазвана лековима (често због лекова против рака, антибиотика или лекова против болова) може створити сличне симптоме лептоменингеалним метастазама.
- Епидуралне или екстрамедуларне кичмене метастазе
- Паранеопластични синдроми
- Саркоидоза
Лечење
Лечење лептоменингеалних метастаза зависи од многих фактора, укључујући тежину симптома, врсту примарног карцинома, опште здравствено стање особе, присуство других метастаза и још много тога.
Важно је напоменути да, иако лечење може инхибирати напредовање неуролошких симптома, они који су присутни у време постављања дијагнозе често опстају.
Лептоменингеалне метастазе изазовно је лечити из неколико разлога. Једно је да се често јављају у узнапредовалом стадијуму карцинома и након што је особа болесна дужи период. Из тог разлога, људи са болешћу могу мање толерисати третмане као што је хемотерапија.
Као и код метастаза у мозгу, крвно-мождана баријера представља проблеме у лечењу. Ова уска мрежа капилара дизајнирана је да спречи улазак токсина у мозак, али из истог разлога ограничава приступ лековима за хемотерапију у мозгу и кичменој мождини. Неке циљане терапије и лекови за имунотерапију, међутим, могу да продру кроз ову баријеру.
Коначно, симптоми повезани са лептоменингеалном болешћу могу брзо напредовати, а многи третмани рака делују релативно споро у поређењу са прогресијом болести.
Поред стероидних лекова који се често користе за контролу отока у мозгу, опције лечења могу да укључују и следеће.
Радиотерапија
Терапија зрачењем (или терапија протонским снопом) је најефикаснији у лечењу лептоменингеалне болести. Најчешће је фракционисано спољно зрачење усмерено ка областима у којима накупине ћелија карцинома изазивају симптоме.
Интравентрикуларна хемотерапија
Будући да лекови за хемотерапију који се дају интравенозно обично не прелазе крвно-мождану баријеру, они се често ињектирају директно у цереброспиналну течност. Ово се назива интравентрикуларном, ликворном или интратекалном хемотерапијом.
Једном се интратекална хемотерапија примењивала путем игле за кичмену мождину. Данас хирурзи обично стављају резервоар Оммаиа (систем интравентрикуларног катетера) испод власишта, при чему катетер путује у цереброспиналну течност. Овај резервоар остаје на месту за време лечења хемотерапијом.
Системски третмани
Важно је контролисати рак и у другим деловима тела, тако да стручњаци често користе додатне третмане заједно са интратекалном хемотерапијом и / или зрачењем.
Неки системски третмани продиру кроз крвно-мождану баријеру и могу бити од помоћи код лептоменингеалних метастаза. Са раком плућа, неки ЕГФР инхибитори и АЛК инхибитори пробијају крвно-мождану баријеру и могу помоћи у лечењу ових метастаза.
Посебно један инхибитор ЕГФР, осмертиниб (Тагриссо), има високу пенетрацију у ликвор и сада се препоручује као прва линија лечења за људе са ЕГФР мутацијама који имају метастазе у мозгу или лептоменингеу.
Са ХЕР2-позитивним карциномом дојке, чини се да ХЕР2-циљана терапија трастузумабом (Херцептин) улази у ликвор на сличан начин.Меланомима, БРАФ инхибитори попут вемурафениба (Зелбораф), дабрафениба (Тафинлар) и енкорафениба (Брафтови) може бити од помоћи. За разне карциноме, лекови за имунотерапију такође показују обећања у лечењу тумора који су се проширили на мозак или лептоменинге. Инхибитори имунотерапијске контролне тачке ниволумаб (Опдиво) и ипилимумаб (Иервои) показали су повећане стопе преживљавања када се користе заједно за лечење људи са меланомом и лептоменингеалним метастазама.
Палијативно збрињавање
У неким случајевима, на пример када је тумор веома узнапредовао, ове врсте лечења се не сматрају корисним. У овим случајевима, палијативно збрињавање и даље може изузетно помоћи у управљању симптомима.
Многи центри за рак сада имају тимове за палијативно збрињавање који раде са људима како би били сигурни да имају најбољи могући квалитет живота док живе са раком.Људи не морају да имају терминални карцином да би добили консултације о палијативној нези: Ова врста неге може бити корисна чак и код карцинома у раној фази и врло излечивог карцинома.
Прогноза
Генерално, прогноза лептоменингеалних метастаза је лоша, а очекивани животни век се често мери месецима или недељама. Међутим, неки људи који су иначе здравог здравља и могу толерисати лечење раде врло добро. Очекује се да ће овај број дугорочно преживелих који живе са лептоменингеалном болешћу расти сада када су доступни новији третмани који могу продрети кроз крвно-мождану баријеру.
Реч од врло доброг
Дијагноза лептоменингеалних метастаза може бити срчана. Како се стопе преживљавања од других карцинома побољшавају, све више људи мора да се носи са овом компликацијом. Срећом, недавни напредак у терапији рака обећава више могућности за ефикасно лечење. Ако вам је дијагностикована ова компликација, схватите да се већина онога што можете чути и прочитати односи на прогнозу ове компликације пре него што ова достигнућа. Данас је важно разговарати са онкологом о својој индивидуалној ситуацији.