Садржај
Наследна хеморагична телангиектазија или ХХТ је генетски поремећај који погађа крвне судове. Такође назван Ослер-Вебер-Рендуов синдром, ХХТ резултира симптомима и манифестацијама који се могу веома разликовати од особе до особе.Такође је могуће имати ХХТ и не знати да га имате, а некима се прво дијагностикује након што развију озбиљне компликације због ХХТ-а. Готово 90% особа са ХХТ-ом имаће поновљене крварења из носа, али и теже компликације су такође релативно честе. Озбиљне компликације делимично зависе од тога где се налазе абнормални крвни судови и укључују унутрашња крварења и мождани удар, али ХХТ такође може да буде тих годинама.
Шта је ХХТ?
ХХТ је наследно стање које утиче на ваше крвне судове на начине који могу резултирати абнормалностима које се могу кретати од врло невиних до потенцијално опасних по живот када заузмете цео животни век. Иако знаци и симптоми могу бити присутни рано, често је случај да се озбиљније компликације могу развити тек након 30. године живота.
Постоје две главне врсте поремећаја крвних судова које могу утицати на људе са ХХТ:
- Телангиецтасиас
- Артериовенскималформације или АВМ.
Телангиецтасиа
Израз телангиектазија односи се на групу малих крвних судова (капиларе и мале венуле) који су постали абнормално проширени. Иако се могу формирати у свим различитим деловима тела, телеангиектазије се најлакше виде и најчешће се сматрају да се појављују у близини површине коже, често на лицу или на бутинама, а понекад се називају и „пауковим венама“ или „сломљене вене“.
Такође се могу видети на влажној слузокожи или облогама, попут унутрашњости уста на образима, деснима и уснама. Црвене су или пурпурне нијансе и изгледају попут вијугавих, жилавих нити или пауковитих мрежа.
Утицај и управљање Телангиецтасиа
Телангиектазија коже и слузокоже (влажна облога уста и усана) честа је међу пацијентима са ХХТ. Телангиектазије се обично јављају док је особа млада и напредују са годинама. Са ових места се може јавити крварење, али је обично благо и лако се контролише. По потреби се понекад користи терапија ласерском аблацијом.
Телангиектазије носа - у слузници носних дисајних путева - разлог су због којег су крварења из носа толико честа код људи са ХХТ. Отприлике 90% људи са ХХТ има понављајуће крварење из носа. Крварење из носа може бити благо или озбиљније и понављано, што доводи до анемије ако се не контролише. Већина људи који имају ХХТ развијају крварење из носа пре 20. године, али старост појаве може прилично да варира, као и тежина стања.
У гастроинтестиналном тракту, телангиектазије се налазе код око 15 до 30% људи са ХХТ. Они могу бити извор унутрашњих крварења, међутим, то се ретко дешава пре 30. године. Лечење варира у зависности од тежине крварења и појединачног пацијента. Додатак гвожђа и трансфузија по потреби могу бити део плана; терапија естроген-прогестероном и ласерска терапија могу се користити за смањење тежине крварења и потребе за трансфузијом.
Артериовенске малформације (АВМ)
Артериовенске малформације или АВМ представљају другу врсту малформација крвних судова, које се често јављају у централном нервном систему, плућима или јетри. Могу бити присутни при рођењу и / или се временом развијају.
АВМ се сматрају малформацијама јер крше уредан редослед којим крвни судови обично следе да би испоручили кисеоник у ткива и пренели угљен-диоксид назад у плућа, да би се издахнули: кисеонична крв нормално иде из плућа и срца, из аорте у највећа од артерија, до мањих артерија до артериола и још мањих артериола на крају до најмањих мањих капилара; затим, деоксигенирана крв тече у ситне венуле до малих вена до већих, да би на крају дошла до великих вена, попут горње шупље вене, и назад у срце итд.
Супротно томе, када се АВМ развије, постоји абнормални „сплет“ крвних судова који повезују артерије са венама, у одређеном делу тела, а то може пореметити нормалан проток крви и циркулацију кисеоника. Готово као да се међудржавни аутопут изненада излије на паркинг, а затим се аутомобили неко време ковитлају уоколо пре него што се врате на међудржавни пут, можда да би кренули у погрешном смеру.
Утицај и управљање АВМ-има
Код људи са ХХТ, АВМ се могу јавити у плућима, мозгу и централном нервном систему и циркулацији јетре. АВМ могу пукнути и изазвати абнормално крварење, што доводи до можданог удара, унутрашњег крварења и / или озбиљне анемије (нема довољно здравих црвених крвних зрнаца, што резултира умором, слабошћу и другим симптомима).
Када се АВМ формирају у плућима код људи са ХХТ, стање можда неће добити медицинску помоћ док особа не напуни 30 година или више. Особа може имати АВМ у плућима и не знати је јер нема симптоме. Алтернативно, људи са АВМ плућа могу изненада развити масивно крварење, искашљавање крви. АВМ плућа такође могу тише да нанесу штету, при чему је достава кисеоника у тело подређена, а особа се осећа као да не може добити довољно ваздуха када легне ноћу у кревет (овај симптом је чешћи због не-ХХТ стања, попут срчане инсуфицијенције, међутим). Нешто што се зове парадоксални емболи или крвни угрушци који потичу из плућа, али путују у мозак, може изазвати мождани удар код некога ко има ХХТ који има АВМ у плућима.
АВМ у плућима се могу лечити нечим што се зове емболизација, при чему се блокада наменски ствара у абнормалним крвним судовима или хируршки, или може постојати комбинација обе технике.
Пацијенти са АВМ плућа треба редовно да претражују ЦТ грудног коша како би открили раст или поновно формирање познатих подручја малформација и открили нове АВМ. Скрининг за АВМ плућа се такође препоручује пре него што затрудните, јер промене у физиологији мајке које су уобичајени део трудноће могу утицати на АВМ.
Чак 70% људи са ХХТ развије АВМ у јетри. Ови АВМ-ови су често бешумни и случајно ће се приметити само када се скенирање изврши из неког другог разлога. АВМ у јетри такође у неким случајевима могу бити озбиљни и могу довести до проблема са циркулацијом и проблема са срцем, а врло ретко и до отказивања јетре која захтева трансплантацију.
АВМ код људи са ХХТ узрокују проблеме у мозгу и нервном систему у само око 10-15% случајева, а ти проблеми имају тенденцију да се јављају код старијих особа. Опет, међутим, постоји потенцијал озбиљности, при чему АВМ у мозгу и кичми могу проузроковати разорно крварење ако пукну.
Ко је погођен?
ХХТ је генетски поремећај који се доминантно преноси са родитеља на децу, па свако може наследити поремећај, али је релативно ретко. Учесталост је слична и код мушкараца и код жена.
Генерално, процењује се да се јавља код приближно 1 од 8000 људи, али у зависности од ваше националности и генетског састава, стопе могу бити много веће или много ниже. На пример, објављене стопе преваленције за појединце афро-карипског порекла на Холандским Антилима (острва Аруба, Бонаире и Цурацао) имају неке од виших стопа, са проценама на 1 од 1.331 људи, док у најсевернијим крајевима Енглеске стопе се процењују на 1 од 39.216.
Дијагноза
Дијагностички критеријуми Цурацао, названи по карипском острву, односе се на шему која се може користити за одређивање вероватноће појаве ХХТ. Према критеријумима, дијагноза ХХТ је дефинитивно ако су присутна 3 од следећих критеријума, могуће или сумњиво ако су присутна 2, и мало вероватно ако је присутно мање од 2:
- Спонтана, поновљена крварења из носа
- Телангиектазије: вишеструки, пауковити закрпи вена на карактеристичним местима - уснама, унутар уста, на прстима и на носу
- Унутрашње телангиектазије и малформације: гастроинтестиналне телангиектазије (са или без крварења) и артериовенске малформације (плућа, јетра, мозак и кичмена мождина)
- Породична историја: рођак првог степена са наследном хеморагичном телангиектазијом
Врсте
Према прегледу Кроона и колега из 2018. године на ову тему, познато је 5 генетских типова ХХТ и један комбиновани синдром малолетничке полипозе и ХХТ.
Традиционално су описана 2 главна типа: Тип И повезан је са мутацијама у гену који се назива ендоглинген. Ова врста ХХТ такође има тенденцију да има високу стопу АВМ у плућима или плућним АВМ. Тип 2 је повезан са мутацијама гена који се назива ген киназе-1 налик активинском рецептору (АЦВРЛ1). Овај тип има ниже стопе плућних и можданих АВМ од ХХТ1, али већу стопу АВМ у јетри.
Мутације у гену ендоглина на хромозому 9 (ХХТ тип 1) и у гену АЦВРЛ1 на хромозому 12 (ХХТ тип 2) повезане су са ХХТ. Верује се да су ови гени важни у начину на који тело развија и поправља своје крвне судове. Међутим, није тако једноставно као 2 гена у томе што нису сви случајеви ХХТ проистекли из истих мутација. Већина породица са ХХТ има јединствену мутацију. Према студији Пригоде и колега, која је сада потенцијално датирана, забележено је 168 различитих мутација у гену ендоглина и 138 различитих мутација АЦВРЛ1.
Поред ендоглина и АЦВРЛ1, неколико других гена је повезано са ХХТ. Мутације у гену СМАД4 / МАДХ4 повезане су са комбинованим синдромом нечега што се назива јувенилна полипоза и ХХТ. Синдром јувенилне полипозе или ЈПС је наследно стање које се идентификује присуством неканцерозних израслина или полипа у гастроинтестиналном тракту, најчешће у дебелом цреву. Израслине се такође могу јавити у желуцу, танком цреву и ректуму. Дакле, у неким случајевима људи имају и ХХТ и синдром полипозе, а чини се да је то повезано са мутацијама гена СМАД4 / МАДХ4.
Надгледање и превенција
Поред лечења телангиектазија и АВМ-а по потреби, важно је да се особе са ХХТ-ом надгледају, неке ближе од других. Доктор Гранд’Маисон завршио је темељни преглед ХХТ-а 2009. године и предложио општи оквир за праћење:
Годишње би требало вршити провере нових телангиектазија, крварења из носа, гастроинтестиналних крварења, симптома у грудном кошу као што су отежано дисање или искашљавање крви и неуролошких симптома. Провера крви у столици такође треба да се врши сваке године, као и комплетна крвна слика за откривање анемије.
Препоручује се да се сваких неколико година током детињства ради пулсна оксиметрија за преглед АВМ плућа, праћена сликањем ако је ниво кисеоника у крви низак. У доби од 10 година препоручује се израда кардиоваскуларног система како би се проверило да ли постоје озбиљни АВМ који могу утицати на способност срца и плућа да раде свој посао.
За оне са утврђеним АВМ у плућима, препоручено праћење се врши још чешће. Скрининг јетре за АВМ није приоритет толико висок, али се може учинити, док се магнетна резонанца мозга ради искључивања озбиљних АВМ препоручује најмање једном након постављања дијагнозе ХХТ.
Истражни третмани
Бевацизумаб се користи као терапија карцинома, јер је то терапија која умире од тумора или анти-ангиогена; спречава раст нових крвних судова, а то укључује нормалне крвне судове и крвне судове који хране туморе.
У недавној студији Стеинегера и колега укључено је 33 пацијента са ХХТ који су истраживали ефекте бевацизумаба на људе са телангиектазијом носа. У просеку је сваки пацијент имао око 6 интраназалних ињекција бевацизумаба (опсег 1-16), а у овој студији праћени су у просеку око 3 године. Четири пацијента нису показала побољшање након лечења. Једанаест пацијената је показало почетно побољшање (нижи скор симптома и мања потреба за трансфузијом крви), али је третман прекинут пре краја студије, јер је ефекат постепено постајао краћи, упркос поновљеним ињекцијама. Дванаест пацијената је и даље имало позитиван одговор на лечење на крају студије.
Нису примећени локални нежељени ефекти, али је један пацијент током периода лечења развио остеонекрозу (болест костију која може ограничити физичку активност) на оба колена. Аутори су закључили да је интраназална ињекција бевацизумаба ефикасан третман за већину умерених и тешких степена крварења из носа повезаних са ХХТ. Трајање ефекта лечења варирало је од пацијента до пацијента, а чинило се да је развој резистенције на лечење прилично уобичајен.
Сцреенинг
Скрининг за болест је подручје у развоју. Недавно су Кроон и колеге предложили да се систематски скрининг врши код пацијената са сумњом на ХХТ. Они препоручују и клинички и генетски преглед пацијената код којих се сумња на ХХТ да би се потврдила дијагноза и спречиле компликације повезане са ХХТ.