Садржај
- Пажљиво прочитајте своје смернице да бисте утврдили да ли је тужба законито одбијена
- Затражите помоћ од свог агента осигурања или одељења за људске ресурсе
- Директно контактирајте осигуравајуће друштво
- Заштићено је ваше право на жалбу на одбијање захтева
- Одељење државног осигурања може вам бити од помоћи
- Уверите се да је захтев правилно кодиран и поднет
- Разумевање ваших захтева без џепа
- Ако све остало закаже, обратите се медијима или адвокату
Пажљиво прочитајте своје смернице да бисте утврдили да ли је тужба законито одбијена
Ваше здравствено осигурање је можда протумачило клаузулу у вашој полиси другачије од вашег разумевања. Поштујте свој осећај за правичност и оно што очекујете да политика покрива. Ако пресуда не звучи поштено, велика је шанса да није. Ако је захтев одбијен, контактирајте осигуравајућу компанију да бисте затражили детаљно објашњење одбијања.
Затражите помоћ од свог агента осигурања или одељења за људске ресурсе
Агент осигурања од којег сте купили осигурање или ваш менаџер здравствених накнада на вашем послу (у одељењу за људске ресурсе), дужни су да осигурају да покриће штити ваше интересе. Обратите им се за подршку у оспоравању било ког одбијања захтева за здравствену заштиту. У зависности од ситуације, моћи ће да вам помогну да разумете поступак потраживања и жалбе, да разуме ваше објашњење погодности и да у ваше име контактирају осигуравача.
А ако можете да затражите подршку свог лекара за ваш захтев, имате веће шансе да успешно оспорите одбијање захтева.
Директно контактирајте осигуравајуће друштво
Ако ваш агент за осигурање или одељење за људске ресурсе не могу да реше ваш проблем у року од 30 дана, позовите осигуравајућу компанију сами. Будите љубазни, али упорни и наставите да се пењете корпоративном лествицом. Обавезно направите детаљан запис свих телефонских позива, укључујући имена и положаје свих са којима разговарате, као и референтни број позива (који се понекад назива и број карте) повезан са позивом. Пратите сваки позив кратким писмом у којем се наводи ваше разумевање разговора и затражите писмени одговор у року од 30 дана.
Почните са особом која је одбила ваш захтев, а затим пишите њеном надзорнику. Укључите број полисе, копије свих релевантних образаца, рачуна и пратеће документације и јасан, сажет опис проблема. Требали бисте затражити да осигуравач одговори писмено у року од три недеље. Чувајте копије све преписке. Обавезно пошаљите писма препорученом поштом и чувајте копије рачуна. Објасните какве негативне ефекте има одбијање вашег захтева. Користите уљудан, неемотиван тон и избегавајте грубе или криве изјаве.
Заштићено је ваше право на жалбу на одбијање захтева
Све док се ваш здравствени план не примењује, Закон о приступачној нези (АЦА) осигурава ваше право на жалбу на одбијање захтева. Имате право на интерну жалбу коју спроводи ваше осигуравајуће друштво. Али ако и даље одбију ваш захтев, такође имате право на независну спољну жалбу. Овај поступак подношења жалбе односи се и на одбијања пре и после услуге, па ако покушавате да добијете ауторизацију за негу коју још нисте добили, а осигуравач одбије ваш захтев, ваше право на жалбу је заштићено.
Спољне рецензије могу бити моћно средство. Као пример, Калифорнијско одељење за управљану здравственом заштитом, које врши независне екстерне прегледе, поништило је између 60 и 80% одбијања захтева које су прегледали 2016. Не постоји штета ако се захтева интерна жалба, а затим ескалира на спољну жалбу и врло добро би могло завршити у вашу корист.
Чак и пре него што су проширена права на жалбе АЦА ступила на снагу, студија Владине службе за одговорност открила је да је о значајном делу жалбених захтева одлучено у корист осигуратеља (анализа је обухватила бројне државе, а жалбе су резултирале обрнутим пресудама осигуравача у 39 до 59% случајева).
Одељење државног осигурања може вам бити од помоћи
Свака држава има повереника за осигурање који је одговоран за надгледање производа осигурања у држави. Државног повереника за осигурање и Одељење за осигурање можете пронаћи тако што ћете посетити веб страницу Националног удружења повереника у осигурању. Помагање потрошачима са проблемима осигурања је велики део посла одељења за осигурање, зато немојте бити стидљиви да потражите помоћ.
Једном када објасните своју ситуацију представнику за помоћ потрошачима, обавестиће вас који би требали бити ваши следећи кораци. Имајте, међутим, на уму да одељења државног осигурања не регулишу планове здравственог осигурања самоосигураних група, јер су они регулисани Законом о осигурању прихода од пензије запослених из 1974, који је савезни закон. самоосигурани од стране послодавца, одељење осигурања у вашој држави моћи ће вас усмерити у правом смеру, али можда неће бити у могућности да се директно укључи у ваше име. Одредбе АЦА-е за интерне и екстерне жалбе ипак се односе на самоосигуране планове, под условом да се не доделе.
Уверите се да је захтев правилно кодиран и поднет
У већини случајева осигураници не подносе захтеве код својих осигуравача. Уместо тога, лекари и болнице подносе захтеве у име својих пацијената.Све док останете у мрежи свог плана осигурања, поступком подношења захтева, а у многим случајевима и поступком утврђивања претходне потврде, управљаће ваш лекар, здравствена клиника или болница.
Али понекад се јављају грешке. Кодови за обрачун могу бити нетачни или могу постојати недоследности у захтеву. Ако добијете објашњење погодности које указује на то да је захтев одбијен и треба да платите рачун сами, уверите се да сте потпуно разумели зашто пре него што извадите чековну књижицу. Позовите осигуравајућу компанију и медицинску ординацију - ако их можете добити на конференцијски позив, то је још боље. Уверите се да у захтеву нема грешака и да је разлог за одбијање наведен уместо вас. У том тренутку одбијање захтева може бити погрешно и још увек имате право на жалбу. Али бар сте се уверили да то није тако једноставно као нетачан код за наплату што је узрок одбијања полагања права.
Ако видите добављача ван мреже, вероватно ћете морати сами поднети захтев. Лекар или болница могу вас натерати да платите унапред, а затим потражити накнаду од ваше осигуравајуће куће; износ који можете очекивати да ћете добити зависи од врсте покривености коју имате, да ли сте већ испунили одбитну ставку ван мреже и специфичних детаља о вашим погодностима. Обавезно разумејте захтеве свог плана за подношење захтева ван мреже, јер се они обично морају поднети у одређеном временском оквиру (уобичајена је година или две). Ако нисте сигурни како да поднесете захтев, позовите осигуравача и затражите помоћ. А ако на крају одбијете тужбу, позовите их и замолите их да вас проведу кроз разлог, јер је могуће да би то могла бити само грешка у начину на који је захтев поднесен.
Ако је ваше лечење било ван мреже, не постоји стопа преговора о мрежи која се односи на медицинске услуге које сте добили. Генерално, чак и ако ваш здравствени план покрива ванмрежну негу, они ће желети да плате знатно мање од рачуна лекара, а лекар није дужан да у целости прихвати износ осигуравача (ово је место где у обзир долази обрачун са билансом). Али ако ваша осигуравајућа компанија плаћа мање него што сте очекивали за пружену негу, проверите да ли је уобичајена и уобичајена стопа за ту услугу у вашем подручју и знајте да можете оспорити свог осигуравача ако вам се чини да је то уобичајени и уобичајени износ дозвола је знатно испод просека.
Разумевање ваших захтева без џепа
Људи понекад мисле да је њихов захтев одбијен када заправо само морају да плате трошкове из свог џепа који су повезани са њиховим покрићем. Важно је прочитати објашњење погодности које вам осигураватељ шаље, јер ће разјаснити зашто се од вас тражи да платите део или цео износ штете.
На пример, рецимо да имате план са одбитком од 5.000 долара, а ове године још нисте добили здравствену заштиту. Тада имате МРИ (магнетна резонанца) који кошта 2000 УСД. Под претпоставком да је центар за обраду слике у мрежи вашег здравственог плана, осигураватељ ће вероватно имати попуст са мрежом за преговоре о мрежи - рецимо да износи 1.300 УСД. Тада ће осигуравач обавестити и вас и центар за обраду слика да не плаћају рачун јер још увек нисте испунили одбитку. Целих 1.300 долара рачунаће се у вашој одбитници од 5.000 долара, а центар за обраду слике послаће вам рачун за 1.300 долара.
Али то не значи да је ваш захтев одбијен. И даље је било „покривено“, али покривене услуге рачунају се на вашу франшизу док не уплатите пуни износ франшизе, а затим их ваше осигурање покрива, у потпуности или делимично. Рецимо да је магнетна резонанца показала оштећење колена због чега је потребна операција, а осигураватељ се слаже да је то медицински неопходно. Ако операција на крају кошта 30.000 америчких долара, ваше осигурање ће платити готово сав рачун, јер ћете морати платити само додатних 3.700 америчких долара пре него што се одбије ваш износ. После тога можете имати или не имати осигурање за плаћање пре него што достигнете максимум из свог џепа. Али све услуге, укључујући магнетну резонанцу, и даље се сматрају покривеним услугама и захтев није одбијен, иако сте морали платити пуни трошак магнетне резонанце (преговоре о мрежи).
Ако све остало закаже, обратите се медијима или адвокату
Ако сте сигурни да је ваш захтев требало да буде покривен и још увек је одбијен, контактирање медија понекад успе. Последњих година било је случајева да се одбијања потраживања пониште након што су се новинари умешали.
Такође можете контактирати адвоката, иако адвокатске накнаде могу учинити овај трошак неефикасним за мања потраживања.
Реч од врло доброг
Постоје и други ресурси који вам могу помоћи информацијама и подршком у пружању здравствене заштите и надокнадама које заслужујете. Можете контактирати ове групе за додатну помоћ.
Потрошачка коалиција за квалитетну здравствену заштиту
1612 К Ст., Суите 400
Вашингтон, ДЦ 20006
Телефон: 202-789-3606
Веб локација: хттп://ввв.цонсумерс.орг
Потрошачи за квалитетну негу
1750 Оцеан Парк Аве., Суите. 200
Санта Моника, ЦА 90405
Телефон: 310-392-0522
Веб локација: хттпс://цонсумерс4куалитицаре.орг/