Садржај
- Дефиниција хепатореналног синдрома (ХРС)
- Фактори ризика
- Напредак болести
- Дијагноза
- Врсте
- Лечење
- Превенција
Дефиниција хепатореналног синдрома (ХРС)
Као што термин сугерише, реч „хепато“ односи се на јетру, док се „бубрежна“ односи на бубрег. Отуда, хепаторенални синдром подразумева стање када болест јетре доводи до болести бубрега или у екстремним случајевима потпуне бубрежне инсуфицијенције.
Али, зашто морамо знати о хепатореналном синдрому? Болести јетре прилично су чести ентитети (помислите на хепатитис Б или Ц, алкохол итд.). А у свемиру болести јетре, хепаторенални синдром није неуобичајено стање. У ствари, према једној статистици, 40 посто пацијената са цирозом (ожиљци, смежурана јетра) и асцитесом (накупљање течности у стомаку што се дешава код узнапредовале болести јетре) развиће хепаторенални синдром у року од 5 година.
Фактори ризика
Иницирајући фактор у хепатореналном синдрому је увек нека врста болести јетре. То може бити све, од хепатитиса (од вируса попут хепатитиса Б или Ц, лекова, аутоимуне болести итд.), Преко тумора у јетри, до цирозе или чак најстрашнијег облика болести јетре повезаног са брзим падом функције јетре, назван фулминантна инсуфицијенција јетре. Сва ова стања могу изазвати бубрежне болести и отказивање бубрега различитог нивоа озбиљности код хепатореналног пацијента.
Међутим, постоје неки јасно идентификовани и специфични фактори ризика који значајно повећавају шансе да неко развије бубрежну инсуфицијенцију због болести јетре.
- Инфекција трбушне шупљине (која се понекад може догодити код особа са цирозом), названа спонтаним бактеријским перитонитисом (СБП)
- Крварење у црева, што је често код пацијената са цирозом из крвних судова који се избоче у једњак (варикозе једњака)
Таблете за воду (диуретици попут фуросемида или спиронолактона) који се дају пацијентима са цирозом и преоптерећењем течности не преципитирају хепаторенални синдром (мада бубреге могу оштетити на друге начине).
Напредак болести
Сматра се да су механизми којима болести јетре стварају проблеме са функцијом бубрега повезани са "преусмеравањем" снабдевања крви даље од бубрега и у остале органе трбушне дупље (такозвана "спланцхниц циркулација").
Један од главних фактора који одређује снабдевање било ког органа крвљу је отпор на који наилази крв која тече у тај орган. Отуда, на основу закона физике, што је крвни суд ужи, то би већи отпор створио протоку крви.
Као пример, замислите да ли сте покушавали да пумпате воду кроз два различита баштенска црева користећи једнаку количину притиска (који у људском телу генерише срце). Да су оба црева имала лумене исте величине / калибра, очекивало би се да кроз њих протиче једнака количина воде. Е сад, шта би се догодило да је једно од тих црева било знатно шире (већег калибра) од другог? Па, више воде ће преференцијално тећи кроз шире црево због мањег отпора који вода тамо наилази.
Слично томе, у случају хепатореналног синдрома, проширење (дилатација) одређених крвних судова у трбушној спланцхниц циркулацији преусмерава крв од бубрега (чији се крвни судови сужавају). Иако се ово не одвија нужно у линеарним корацима, ради разумевања, ево како бисмо ово могли мапирати:
- Корак 1- Почетни окидач је нешто што се зове портал хипертензија (повећање крвног притиска у одређеним венама које одводе крв из желуца, слезине, панкреаса, црева), што је уобичајено код пацијената са напредном болешћу јетре. Ово мења проток крви у циркулацији трбушних органа ширењем сплахничних крвних судова због стварања хемикалије назване „азотни оксид“. То производе сами крвни судови и иста је хемикалија коју су научници искористили за стварање лекова попут Виагре.
- Корак 2 - Док се горњи крвни судови шире (и тиме по могућности кроз њих протјече више крви), у бубрезима постоје крвни судови који почињу да се сужавају (смањујући им тако снабдевање крвљу). Детаљни механизми за ово превазилазе опсег овог чланка, али сматра се да је повезан са активацијом такозваног система ренин-ангиотензин.
Ове промене протока крви тада кулминирају и производе релативно брз пад функције бубрега.
Дијагноза
Дијагноза хепатореналног синдрома није једноставан тест крви. Обично лекари зову а дијагноза искључења. Другим речима, обично би се погледала клиничка слика пацијента са болестима јетре који има необјашњиву бубрежну инсуфицијенцију. Предуслов за дијагнозу био би да лекар треба да искључи да отказивање бубрега није резултат било ког другог узрока (дехидратација, ефекат лекова који могу наштетити бубрегу попут лекова против болова НСАИД, имунолошки ефекат вируса хепатитиса Б или Ц , аутоимуна болест, опструкција итд.). Када се тај услов испуни, започињемо провером опадања функције бубрега разматрањем одређених клиничких карактеристика и тестова:
- Повишени ниво креатинина у крви, повезан са смањењем брзине филтрације бубрега (ГФР)
- Пад у излазу урина
- Низак ниво натријума присутан у урину
- Ултразвук бубрега, који неће нужно показати ништа, али би могао искључити друге узроке затајења бубрега код пацијента за кога се претпоставља да има хепаторенални синдром
- Испитивање крви или протеина у урину. Непостојећи / минимални нивои подржаће дијагнозу хепатореналног синдрома
- Одговор на терапију такође се користи као ретроспективни „сурогат тест“ за дијагнозу. Другим речима, ако се функција бубрега знатно побољша након „хидратације“ (што би могло подразумевати давање пацијенту интравенске течности или протеинске инфузије албумина), мања је вероватноћа да ће то бити хепаторенални синдром. Заправо, отпор према овим конзервативним терапијама обично подстакне сумњу да је присутан хепаторенални синдром
Чак и дијагностиковање отказивања бубрега можда неће увек бити једноставно код пацијента са узнапредовалом болешћу јетре или цирозом. То је зато што најчешћи тест од којег зависимо да бисмо проценили функцију бубрега, ниво серумског креатинина, можда неће повисити превише код пацијената са цирозом. Према томе, само гледање нивоа креатинина у серуму могло би заварати дијагностичара јер ће довести до потцењивања тежине затајења бубрега. Према томе, можда ће бити потребни други тестови попут 24-сатног клиренса креатинина у урину да би се подржао или оповргао ниво отказивања бубрега.
Врсте
Једном када се дијагноза потврди помоћу горе наведених критеријума, лекари ће класификовати хепаторенални синдром у тип И или тип ИИ. Разлика лежи у тежини и току болести. Тип И је тежа врста, повезана са брзим и дубоким (преко 50%) падом функције бубрега за мање од 2 недеље.
Лечење
Сад кад смо схватили да је хепаторенални синдром покренут болестима јетре (порталска хипертензија је провокатор), лако је схватити зашто је лечење основне болести јетре главни приоритет и срж лечења. Нажалост, то није увек могуће. У ствари, могу постојати ентитети за које не постоји лечење или, као у случају фулминантне инсуфицијенције јетре, где лечење (осим трансплантације јетре) можда чак и неће функционисати. Коначно, ту је фактор времена. Нарочито у ХРС типа И. Стога, иако се болест јетре може лечити, можда неће бити могуће сачекати њено лечење код пацијента са брзо отказаним бубрезима. У том случају постају неопходни лекови и дијализа. Ево неколико избора:
- Последњих година постоји неколико добрих доказа о улози новог лека названог терлипресин. Нажалост, у Сједињеним Државама није лако доступан, иако се његова употреба препоручује у већини света за лечење хепатореналног синдрома. Оно што овде добијамо је или лек који се назива норадреналин (уобичајени лек који се користи у одељењу за интензивну употребу за повишење крвног притиска код људи с прекомерно ниским крвним притиском од шока), као и „режим коктела“ који укључује 3 лека, названи октреотид, мидодрин и албумин (главни протеин присутан у крви).
- Ако ови лекови не функционишу, интервентни поступак назван ТИПС (трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант) може бити од користи, мада то долази са сопственим низом проблема.
- Коначно, ако све откаже и бубрези се не опораве, дијализа ће можда бити потребна као „мост терапија“ док се болест јетре не може дефинитивно решити.
Типично, ако горе описани лекови не делују у року од две недеље, лечење се може сматрати узалудним, а ризик од смрти драстично расте.
Превенција
Зависи. Ако пацијент има познату болест јетре са компликацијама које су препознате као преципитанти (као што је горе описано у одељку о високо ризичним пацијентима) хепатореналног синдрома, одређене превентивне терапије могу радити.На пример, пацијенти са цирозом и течношћу у абдомену (звани асцитес), могли би имати користи од антибиотика названог норфлоксацин. Пацијенти такође могу имати користи од интравенског пуњења албумина.