Садржај
- Шта је статус посматрања?
- Како да знам да ли ми је додељен статус посматрања или стационарни статус?
- Како се додељује моје посматрање или стационарни статус?
- Зашто би ми требао бити важан статус посматрања или стационарног стања?
- Правило две поноћи
- Да ли треба да се борим за стационарни статус или да се решим за статус посматрања?
Када вас сместе у болницу, финансијски вам је важно знати да ли сте примљени као стационар или сте у статусу посматрања. Ево зашто је то важно и шта треба радити.
Шта је статус посматрања?
Када вас сместе у болницу, додељује вам се статус стационара или статус посматрања, што је амбулантна ознака.Добићете стационарни статус ако имате озбиљне проблеме који захтевају високо техничку, квалификовану негу.
Додијељен вам је статус посматрања ако нисте довољно болесни да бисте захтијевали стационарни пријем, али сте превише болесни да бисте се побринули за љекара. Или, можда ћете бити додељени статусу посматрања када лекари нису сигурни колико сте тачно болесни. Они могу да вас посматрају у болници и ставе вас на стационар ако се разболите или вас пусте кући ако вам буде боље.
Како да знам да ли ми је додељен статус посматрања или стационарни статус?
Будући да су пацијенти који посматрају врсту амбулантних пацијената, неке болнице имају посебно подручје посматрања или крило болнице за своје пацијенте који посматрају. Али, многе болнице постављају своје пацијенте који посматрају у исте просторије као и њихови стационари.
Ово вам отежава да утврдите да ли сте стационар или пацијент који посматра. Не можете претпоставити да сте стационар само зато што сте у обичној болничкој соби или у болничком кревету, а не на колицима.
Нити можете претпоставити да сте у болници неколико дана на стационару. Иако је посматрање намењено кратким временским периодима, то не функционише увек тако.
Како се додељује моје посматрање или стационарни статус?
Болнице и лекари вас не додељују само једном или другом статусу јер им се тако свиђа, јер се чини да је један статус бољи или зато што тражите да вам се додели одређени статус. Уместо тога, постоје националне смернице објављене у Приручнику Медицаре Бенефит Полици за утврђивање коме је додељен стационарни статус, а коме статус посматрања.
Ове смернице су нејасне, а сложене и могу се мењати сваке године, тако да већина болница и осигуравајућих друштава користи услугу која објављује критеријуме који ће им помоћи да примене смернице на сваког пацијента.
Ове стационарне смернице и смернице за посматрање обично се баве двема различитим врстама критеријума. Први критеријум је тежина ваше болести: да ли сте довољно болесни да вам треба стационарни пријем?
Други критеријум је интензитет услуга које су вам потребне: да ли је лечење које вам треба довољно интензивно или довољно тешко да је болница једино место на којем можете безбедно да се лечите? Свака критеријумска тачка садржи читав низ врло специфичних тачака за процену, што може укључивати ствари као што су резултати теста крви, рендгенски налази, налази физичког прегледа и врсте лечења које сте прописали.
Када вас сместе у болницу, руководилац болнице или медицинска сестра за преглед ће проценити ваш случај, упоређујући налазе вашег лекара, вашу дијагнозу, резултате тестова и студија и прописани третман са смерницама. Затим ће он или она користити те смернице како би вам помогао да вас лекар додели статусу посматрања или стационарном стању.
Зашто би ми требао бити важан статус посматрања или стационарног стања?
Ако сте стационар, али Медицаре или ваше здравствено осигурање утврде да вам је требало доделити статус посматрања, може одбити да плати целокупан боравак у стационарној болници. Вероватно то нећете открити док болница не преда захтев и ако га осигуравајућа компанија одбије недељама или чак месецима након хоспитализације.
У ствари, Центри за Медицаре и Медицаид Сервицес уговарају компаније да претражују евиденције о хоспитализацији пацијената Медицаре-а у настојању да пронађу стационарни пријем који би могао да се решава у статусу посматрања. То се може догодити месецима после чињенице. Тада Медицаре враћа сав новац који је платила болници за тај пријем.
Болнице се труде да пажљиво прате смернице, јер је то најлакши и универзално прихваћен начин да оправдају зашто су вам доделили баш тај статус. На пример, ако ваше здравствено осигурање или Медицаре одбије ваш захтев јер је утврдило да сте требали бити у статусу посматрања, а не у стационару, болница ће се борити против тог одбијања показујући да сте испунили смернице ИнтерКуал или Миллиман за статус који вам је додељен . Ако се болница не придржава смерница, ризикује одбијање захтева.
Али, ако сте додељени статусу посматрања, а не стационарном стању, иако је мање вероватно да ће вам осигуравач одбити целокупни захтев, можда ћете ипак добити финансијски ударац. Ако имате приватно комерцијално осигурање, ваш удео у трошковима зависиће од специфичности вашег плана. Али ако имате Оригинал Медицаре, на крају бисте могли платити већи део рачуна ако се боравак у болници сматра посматрањем, а не стационарним.
С обзиром на то да су пацијенти који посматрају врсту амбулантних пацијената, њихови рачуни покривени су делом Медицаре, део Б, или делом амбулантних услуга њихове полисе здравственог осигурања, уместо делом Медицаре, део А, или делом хоспитализације њихове полисе здравственог осигурања. Медицаре Део А покрива стационарни боравак до 60 дана уз једнократну накнаду за пацијента, док Медицаре Део Б има 20% осигурања без ограничења трошкова из џепа. Другим речима, уписани плаћају 20% од одобрених Медицаре накнада, без ограничења висине рачуна; Корисници Медицаре-а могу избећи ову неограничену изложеност из свог џепа уписом у Медигап план или Медицаре Адвантаге или додатним покрићем у оквиру плана који спонзорише послодавац.
Ако сте на Медицаре-у, статус посматрања ће вас такође коштати више ако требате да одете у старачки дом на рехабилитацију након боравка у болници. Медицаре обично плаћа услуге попут физикалне терапије у квалификованим установама за негу на кратак временски период. Али, за ову погодност имате право само ако сте били на болничком лечењу три дана пре пресељења у квалификовану негу. Ако сте у статусу посматрања три дана, нећете се квалификовати за покривање Медицаре-ом, што значи да ћете сами морати платити читав рачун за квалификовану његу и његове услуге рехабилитације (осим ако немате секундарно покриће које ће платити то).
Али ЦМС је назначио да су можда отворени за промену овог правила. 2019. године секретар ЦМС-а Сеема Верма твитовао је: "# Корисник Медицаре-а коме је потребна квалификована нега у старачком дому? Боље да буде примљен најмање три дана у болницу ако желите да се старачки дом плати. Влада не увек има смисла. Слушамо повратне информације. "
Већ постоје одрицања од тродневног правила доступна одговорним организацијама за негу које учествују у Програму заједничке штедње Медицаре-а, а планови Медицаре Адвантаге већ дуго имају могућност да се одрекну тродневног стационарног правила за покривање обучених установа за негу. Могуће је да би правило могло у потпуности да се промени или елиминише у будућности, у зависности од приступа који користи ЦМС.
У априлу 2020. године, судија је пресудио да корисници Медицаре-а имају право жалбе када је њихов боравак у болници класификован као посматрање и сматрају да је то требало класификовати као стационарно збрињавање. Пре 2020. године на ово се није могло жалити.
Правило две поноћи
У 2013. години, Центри за Медицаре и Медицаид Сервицес (ЦМС) издали су смернице под називом „правило две поноћи“ које помажу да се даље идентификује који пацијенти треба да буду примљени као стационари и обухваћени Медицаре делом А (хоспитализација), а не делом Б (амбулантно) ). Правило каже да, ако лекар који прихвати очекује да пацијент треба да буде у болници током временског периода који траје најмање две поноћи, нега би се наплатила према делу Медицаре А.
2015. године, ЦМС је ажурирао правило о две поноћи како би пружио већу флексибилност за одређивање случаја од случаја до случаја. Нове смернице и даље углавном захтевају боравак у болници који траје најмање две поноћи пре него што се примени Медицаре Парт А, али такође одлазе мало простора за миговање по нахођењу лекара. Ако лекар верује да лечење пацијента оправдава стационарни пријем, чак и када се очекује да ће боравак у болници трајати мање од две поноћи, лекар и даље може да одлучи да пацијента прими као стационара под одређеним околностима.
Да ли треба да се борим за стационарни статус или да се решим за статус посматрања?
Иако је фрустрирајуће, ствар није толико у задовољавању статуса посматрања или у борби за стационар, већ у томе да будете сигурни да сте у исправном статусу и да разумете шта то значи за ваш буџет.
Захтев да се прераспоредите у стационарни статус када заиста одговарате критеријумима за статус посматрања може изгледати као да би вам могао уштедети новац ако су трошкови осигурања већи за амбулантну негу (статус посматрања), а дефинитивно је корисно бити додељен стационарној нези ако сте на Медицаре-у и биће вам потребна нега касније у квалификованој нези. Али, упамтите, ваше здравствено осигурање може одбити да плати рачун у болници ако утврди да сте погрешно додељени стационарном статусу. Ни ви ни болница вероватно нећете успети да се борите против одбијања тужбе, јер нисте одговарали смерницама за стационарни статус.
Имајући то у виду, паметно је питати које су се конкретне смернице користиле да бисте одлучили да будете у статусу посматрања, а не у стационару. Такође можете питати које врсте третмана, резултати тестова или симптоми би вас квалификовали за стационарни статус са истом дијагнозом. Поред тога, размотрите могућност да разговарате са неким из службе за обрачун који може проценити ваше личне трошкове без обзира да ли сте у статусу посматрања или сте у стационару.
Ако сте превише болесни да бисте то сами радили, можете дати дозволу да вас поуздани члан породице, пријатељ или адвокат пацијента поставе ова питања уместо вас и наставе даље са одговорима. И као што је горе напоменуто, корисници Медицаре-а сада имају право жалбе ако су били хоспитализовани са статусом посматрања и сматрају да би то требало да буде стационарни статус.